Когда детские рубцы требуют хирургической коррекции?

Рубцы у детей

Лечение рубцов у детей во многом отличается от лечения рубцов у взрослых, потому что ребенок все еще растет и развивается, а кожа, мышцы, кости и суставы продолжают изменяться.

Нормальная кожа может растягиваться по мере роста тела, но рубцовая ткань обладает низкой эластичностью и часто не успевает за темпами роста. Поэтому в раннем периоде детский рубец может выглядеть лишь плотным, красным и стянутым, однако через несколько лет он может постепенно начать тянуть, сокращаться, вызывать деформацию и ограничивать движения.

Ведение рубцов у детей обычно начинается с консервативного лечения, например силикона, компрессионной терапии, лазера, лекарственных инъекций, защиты от солнца, уменьшения натяжения и реабилитационных упражнений.

Хирургическая коррекция обычно применяется тогда, когда рубец уже вызвал явную структурную проблему или когда консервативное лечение уже не может остановить дальнейшее развитие функционального нарушения.

Кроме того, дети находятся на этапе физического и психологического развития, поэтому методы профилактики и лечения рубцов нужно выбирать с учетом возраста, стадии, степени тяжести и типа рубца; сотрудничество родителей также напрямую влияет на результат лечения.

При появлении ограничения движений в суставе

Если рубцы в таких областях, как пальцы, ладонь, запястье, локоть, подмышечная область, колено, голеностопный сустав и шея, становятся плотными и укороченными, они могут ограничивать движения. У ребенка это может приводить к целому ряду проблем: пальцы не разгибаются полностью, трудно сжать кисть в кулак, не раскрывается первый межпальцевый промежуток, рука плохо поднимается, меняется походка, ограничивается поворот шеи.

Если объем движений уже уменьшился, одних наружных средств или силикона совершенно недостаточно. На раннем этапе для контроля можно использовать ортезы, компрессию, реабилитационное растяжение, лазер и инъекции; если рубец уже сформировал выраженную контрактуру, требуется хирургическое высвобождение, чтобы освободить натянутую кожу, сухожилия и суставы и восстановить пространство для движения.

Кроме того, из-за быстрого роста, тонкой кожи, высокой активности и слабой приверженности лечению у детей легче развиваются гипертрофия рубцов и контрактуры, а нарушение функции конечности из-за контрактурной деформации может иметь психологические последствия.

Когда рубцовая контрактура влияет на рост и развитие

Рубцовая контрактура у детей может усугубляться по мере роста тела. Например, после травмы лица в раннем детском возрасте рубцовая ткань может не расти пропорционально нормальной коже, и со временем могут сформироваться контрактура и деформация лица. Исследования рубцов после травм лица с возрастной стратификацией указывают, что кожа лица у детей тонкая и нежная, обмен коллагена активен, а риск формирования рубцов выше; если рубцы раннего детства вовремя не лечить, по мере роста они могут перейти в контрактуры и привести к деформации лица.

Такая ситуация чаще встречается после ожогов. Например, рубцы шеи, груди, лица и кистей, возникшие после ожогов в детстве, при длительном натяжении могут влиять на развитие нижней челюсти, пальцев, суставов и даже общей осанки.

Не следует придерживаться подхода 'подождем, пока ребенок вырастет', потому что так очень легко упустить подходящее время для вмешательства.

Когда рубцы кисти влияют на хват и мелкую моторику

Кисть является очень важной областью в детской рубцовой хирургии. Ребенку нужны руки, чтобы есть, писать, рисовать, одеваться, брать игрушки и выполнять мелкие движения. Контрактура рубцов на ладонной стороне может мешать разгибанию пальцев, рубцы тыльной поверхности кисти могут мешать сжатию кулака, рубцы первого межпальцевого промежутка могут ограничивать отведение большого пальца, а рубцы межпальцевых промежутков могут мешать разведению пальцев.

У детей с тяжелой контрактурной деформацией рубцов ладони операция предусматривает полное высвобождение рубцовой контрактуры, сухожилий и суставов для восстановления разгибания пальцев, затем дефект закрывают свободным медиальным подошвенным лоскутом и частичной кожной пластикой. После операции оценивают внешний вид лоскута, чувствительность, функцию кисти и состояние рубца.

Если у ребенка уже есть выраженные трудности с хватом, разгибанием пальцев или сужение первого межпальцевого промежутка, рекомендуется как можно раньше пройти оценку у пластического хирурга. Чем дольше откладывать, тем выраженнее становятся спайки сухожилий и тугоподвижность суставов, и тем труднее последующее восстановление.

Когда рубцы подмышечной области, локтевой ямки, подколенной ямки или паха влияют на повседневные движения

Рубцы в подмышечной области могут ограничивать подъем плечевого сустава, и ребенку может быть трудно одеваться, мыться или расчесывать волосы. Рубцы в локтевой ямке могут влиять на разгибание или сгибание локтевого сустава. Рубцы в подколенной ямке могут мешать стоять, бегать, прыгать и подниматься или спускаться по лестнице. Если рубцы в паховой области сокращаются, они могут влиять на движения тазобедренного сустава, приседание и ходьбу, а также тянуть кожу промежности и верхней внутренней поверхности бедра.

Англоязычная аннотация исследования хирургии рубцовых контрактур паховой области у детей показывает, что объектами исследования были дети с послеожоговыми рубцовыми контрактурами паха. При операции использовали лоскуты, связанные с паховой областью, с целью высвободить рубцовую контрактуру и восстановить функцию этой области, одновременно по возможности уменьшая влияние повреждения донорской зоны на физическое и психологическое развитие ребенка.

Решение об операции при рубцах этих областей зависит прежде всего от функции. Если они уже влияют на ходьбу, стояние, сидение, приседание, подъем ноги или одевание, их не следует рассматривать только как проблему внешнего вида.

Когда рубцы лица влияют на форму черт лица и психологическое состояние

Не все рубцы лица у детей требуют операции. Легкие красные следы, поверхностные рубцы и ранние гипертрофические рубцы сначала можно вести с помощью защиты от солнца, силикона, лазера, лекарств, уменьшения натяжения и других методов.

Но если рубец уже вызвал выворот века, неполное закрытие глаза, подтягивание угла рта, деформацию губы, деформацию крыла носа, асимметрию бровей и глаз или заметно влияет на мимику, нужна оценка пластического хирурга на предмет операции.

Кроме того, прогноз рубцов после травм лица у детей различается в зависимости от возраста, поэтому необходимы индивидуальная диагностика и лечение на основе возрастной стратификации.

Основные цели операции при рубцах лица — улучшить форму, уменьшить натяжение, расположить рубец более соответственно кожным линиям и одновременно сохранить функции глаз, рта и носа. Дети школьного возраста уже начинают обращать внимание на внешность и оценку сверстников, а заметные рубцы лица могут приводить к чувству неполноценности и избеганию общения, поэтому психологические факторы также следует учитывать при принятии решения о лечении.

Когда келоид продолжает увеличиваться, вызывает боль или зуд либо выходит за пределы исходной раны

Келоиды могут возникать и у детей; чаще они встречаются на мочке уха, ушной раковине, передней поверхности грудной клетки, плечах и спине, нижней челюсти. Для келоида характерны выход за пределы исходной раны, продолжающийся рост, распространение на окружающую нормальную кожу, плотная консистенция, а также частые зуд или боль.

Келоиды нельзя просто произвольно иссекать, потому что после простого хирургического удаления частота рецидивов высока. Например, кожа ушной раковины у детей тонкая, а ушной хрящ хрупкий, поэтому методы, обычно применяемые у взрослых, нельзя полностью переносить на детей.

Поэтому, когда детский келоид требует операции, ее обычно сочетают с инъекциями, лазером, компрессией, силиконом и длительным наблюдением.

При повторном изъязвлении, инфекции и выраженной боли

Если рубец у ребенка многократно трескается, кровоточит, мокнет или инфицируется, это говорит о плохом качестве местной кожи, высоком натяжении или неблагоприятном состоянии глубоких тканей. Длительное изъязвление повышает риск инфекции и может заставлять ребенка избегать движений из-за боли, еще больше усиливая тугоподвижность суставов.

В такой ситуации врач оценит, нужно ли иссекать нестабильный рубец и заново выполнять пластику кожным трансплантатом, лоскутом или комплексной тканью. Например, аутологичная расщепленная рубцовая тканевая композитная кожа может применяться для реконструкции рубцово-контрактурных деформаций функциональных областей у детей; операция используется у детей с рубцово-контрактурными деформациями функциональных областей после тяжелых ожогов, при этом во время операции полностью высвобождают рубцовую контрактуру, восстанавливают движения в суставе и подготавливают композитный кожный трансплантат в соответствии с дефектом.

Какие факторы врач оценивает перед решением об операции?

Обычно врач комплексно оценивает следующие данные: возраст ребенка, давность формирования рубца, находится ли рубец еще в пролиферативной фазе, влияет ли он на движения сустава, влияет ли он на функции черт лица, продолжает ли увеличиваться, есть ли склонность к келоидам, эффект предыдущего лечения, а также смогут ли родители и ребенок сотрудничать в послеоперационной реабилитации.

Детские рубцы могут вызывать боль, зуд, нарушение чувствительности, функциональные расстройства и психологические проблемы; у детей также есть такие особенности, как рост и развитие, чувствительная кожа, слабая приверженность лечению и высокая вовлеченность родителей. Рубцовая контрактура является частым осложнением, и все эти факторы влияют на сроки операции и выбор хирургического метода.

После операции по-прежнему нужны длительная реабилитация и противорубцовое ведение

После завершения операции по поводу рубца у ребенка лечение не заканчивается: новый разрез все равно сформирует новый рубец, а после операции по-прежнему нужны силикон, компрессия, уменьшение натяжения, защита от солнца, лазер, инъекции, ортезы, упражнения на растяжение и регулярные контрольные осмотры.

Кисть, подмышечная область, шея, колено и другие зоны особенно нуждаются в реабилитационных упражнениях, иначе рубец может снова сократиться.

Родителям нужно наблюдать, хочет ли ребенок двигать пораженной областью, становится ли угол сустава меньше, не краснеет и не утолщается ли рубец снова, не появились ли боль или зуд. У детей приверженность лечению слабая, и многие результаты зависят от того, сможет ли семья долго придерживаться рекомендаций.