Управление рубцами у детей: лечение и ключевые моменты долгосрочного наблюдения

Рубцы у детей

Дети все еще растут и развиваются, и их кожа, кости, суставы, мышцы и психологическое состояние динамически меняются. Стабильный рубец у взрослого может быть лишь косметической проблемой; рубец в том же месте у ребенка, по мере роста тела, удлинения конечностей и увеличения подвижности суставов, может постепенно привести к натяжению, контрактуре, деформации и функциональным нарушениям.

Рубцы у детей часто возникают после ожогов, обжогов, травм, хирургических разрезов, инфекций, акне, ветряной оспы и других состояний. Рубцы после ожогов и обжогов особенно требуют длительного наблюдения, так как раны часто глубокие, заживление занимает много времени, а площадь рубца велика, что делает проблемы, такие как гипертрофия, контрактура и ограничение подвижности суставов, более вероятными.

Как кожа детей отличается от кожи взрослых

Кожа детей тоньше и более нежная, а ее барьерная функция и переносимость также отличаются от кожи взрослых. Местные препараты, повязки, клеевые пластыри, компрессионная одежда, лазерное лечение и инъекционная терапия должны учитывать, что может выдержать кожа детей.

Кожа детей обладает высокой способностью к восстановлению, и раны часто заживают относительно быстро, но реакция на восстановление может быть более активной. Когда активность фибробластов, синтез коллагена и местная воспалительная реакция сильны, рубцы более склонны к покраснению, утолщению, затвердению и зуду, образуя гипертрофические рубцы. Подростковый возраст, когда рост тканей активен, также часто является периодом, когда патологические рубцы относительно активны.

У детей меньшая площадь поверхности кожи, и пропорции их тела отличаются от взрослых. Оценка площади ожога, всасывание лекарств, покрытие повязками и дизайн компрессионной терапии не могут просто следовать стандартам для взрослых. Особенно младенцы и маленькие дети более чувствительны к боли, зуду, жаре и чувству инородного тела, что затрудняет соблюдение лечения.

Рост и развитие могут изменить проблемы с рубцами

Наиболее характерной особенностью рубцов у детей является то, что тело продолжает расти. Нормальная кожа может растягиваться по мере роста костей и мягких тканей, в то время как рубцовая ткань имеет худшую эластичность и ограниченную способность к растяжению. По мере роста ребенка, удлинения конечностей и развития лицевых костей, рубец может постепенно иметь относительный 'укороченный' эффект.

Например, рубец от ожога на шее может изначально вызывать только локальное натяжение, но через несколько лет он может ограничивать возможность смотреть вверх и поворачивать голову; рубец в подмышечной области может повлиять на отведение плеча, затрудняя ребенку поднять руку; рубец на пальце может повлиять на разгибание пальцев, формирование кулака и мелкую моторику; а рубец вокруг рта может повлиять на открытие рта, прием пищи, речь и выражение лица.

Как только рубцы у взрослых становятся стабильными, они обычно меняются относительно медленно. Даже если рубец у ребенка кажется стабильным в краткосрочной перспективе, проблемы могут постепенно становиться очевидными по мере развития ребенка. Поэтому управление рубцами у детей должно акцентироваться на долгосрочном наблюдении и не должно сосредотачиваться только на краткосрочном косметическом улучшении.

Рубцы у детей более вероятно повлияют на функцию

Дети активны в повседневной жизни и часто двигают своими суставами. Если рубец расположен на шее, подмышке, локте, запястье, пальцах, колене, лодыжке или в подобных областях, он может многократно подвергаться натяжению во время движения. Долгосрочное натяжение может стимулировать утолщение рубца и также может постепенно вызывать его сокращение.

Ранние признаки функционального ограничения часто относительно незначительны. Ребенок может не хотеть поднимать руку, не желать выпрямлять пальцы, развивать измененный стиль ходьбы, уменьшать движения, такие как наклон или подъем головы, или становиться менее ловким при одевании, письме или удерживании предметов. Если родители сосредоточатся только на цвете и размере рубца, эти изменения в движении могут легко быть упущены.

Как только рубец у ребенка влияет на функцию, приоритет лечения должен быть повышен. Когда натяжение кожи продолжается, суставная капсула, сухожилия, связки и мышцы также могут постепенно адаптивно укорачиваться. Позднее лечение может потребовать хирургического освобождения, пересадки кожи, восстановления с помощью лоскутов и длительной реабилитации, что явно увеличивает уровень сложности.

Лечение рубцов у детей не должно сосредотачиваться только на внешнем виде

Цели лечения рубцов у детей обычно включают четыре аспекта: контроль гипертрофии, предотвращение контрактуры, сохранение функции и улучшение внешнего вида.

Для легких поверхностных рубцов наблюдение может сосредоточиться на цвете, текстуре и защите от солнца. Для гипертрофических рубцов следует обращать внимание на то, становятся ли они красными, твердыми, зудящими или утолщенными. Для больших рубцов после ожогов следует тщательно оценить диапазон движения суставов. Лицевые рубцы также требуют внимания к закрытию век, открытию рта, воздушному потоку через нос, симметрии выражения лица и психологическому воздействию.

Для детей рубец, который «не выглядит очень серьезным», все равно требует активного управления, если он расположен в ключевой функциональной области. Напротив, рубец с явным изменением цвета, но без утолщения, натяжения и функционального воздействия можно сначала управлять в основном с помощью консервативного ухода и наблюдения.

Ранняя помощь определяет риск рубцов в будущем

Ранняя помощь после травмы очень важна для детей. Чем глубже рана, тем тяжелее инфекция и медленнее заживление, тем выше риск гипертрофии и контрактуры рубцов в будущем. Ожоги, ожоги от горячей жидкости, укусы животных, загрязненные раны, глубокие порезы и большие ссадины должны быть немедленно оценены медицинским работником.

Во время заживления раны необходимо поддерживать чистоту, предотвращать инфекцию и избегать повторного царапания и трения. Дети могут ковырять корки из-за зуда, боли или любопытства, поэтому родителям нужно помогать защищать область раны. Преждевременное удаление корок, повторные разрывы и инфекции увеличивают риск рубцевания.

После закрытия раны можно начать управление профилактикой рубцов под руководством врача. К распространенным методам относятся силиконовый гель, силиконовые пластыри, ленты для уменьшения натяжения, увлажнение, защита от солнца и терапия давлением. Кожа детей чувствительна, поэтому при использовании липких лент и продуктов давления следует следить за появлением сыпи, повреждений кожи, пузырей или следов давления.

Силиконовая терапия и терапия давлением

Силиконовый гель и силиконовые пластыри обычно используются для раннего управления гипертрофическими рубцами у детей. Они подходят для полностью закрытых ран и могут помочь улучшить покраснение, твердость, зуд, утолщение и связанные с этим признаки рубца. При использовании необходимо поддерживать кожу в чистоте и сухости, избегая нанесения на поврежденные, выделяющие жидкости или инфицированные участки.

Терапия давлением обычно используется для рубцов после ожогов, больших участков гипертрофического рубцевания и некоторого управления рубцами после операции. Дети могут нуждаться в эластичной одежде, рукавах давления, перчатках давления, масках для лица, шейных воротниках или зажимах для ушей. Сложность терапии давлением заключается в том, что дети быстро растут, поэтому продукты давления необходимо регулярно заменять и корректировать.

Если давление слишком низкое, эффект ограничен; если оно слишком высокое, это может привести к травмам от давления, онемению, повреждению кожи или нарушению кровообращения. Поскольку дети могут иметь ограниченные возможности для описания симптомов, родителям необходимо часто проверять цвет кожи, температуру, повреждения кожи, боль и то, сопротивляется ли ребенок ношению устройства. Долгосрочная терапия давлением требует тесного сотрудничества между врачом и родителями.

Реабилитационные тренировки следует начинать как можно раньше

Суть реабилитации рубцов у детей заключается в поддержании диапазона движений, особенно для рубцов после ожогов, рубцов рядом с суставами, рубцов на руках и рубцов на шее. Реабилитационные тренировки не должны ждать, пока не разовьется явная деформация.

Реабилитационные тренировки включают активные движения, пассивные растяжки, упражнения на диапазон движений, шинирование, управление положением и функциональные тренировки. Для рубцов на руках требуется тренировка на разгибание пальцев, формирование кулака, щипки и захваты, а также открытие пространства между большим пальцем; для рубцов в области подмышек требуется тренировка на отведение плеча и поднятие руки; для рубцов на шее требуется тренировка на поднятие головы, поворот головы и растяжение; для рубцов на нижних конечностях требуется тренировка на стояние, ходьбу и походку.

Тренировки должны проходить постепенно, так как дети боятся боли и могут легко сопротивляться упражнениям. Родители могут интегрировать реабилитационные движения в повседневные занятия, такие как игры, одевание, подъем игрушек, рисование и ходьба. Важна консультация врача: чрезмерное растяжение может привести к повреждению кожи, в то время как недостаточная тренировка увеличивает риск контрактуры.

Лазерные и инъекционные процедуры требуют большей осторожности.

Лазерное лечение может использоваться для улучшения покраснения, толщины, текстуры, зуда и некоторой напряженности в рубцах у детей. Рубцы с явным покраснением могут рассматриваться для лазерного лечения, связанного с сосудами, в то время как толстые и жесткие рубцы могут лечиться с помощью фракционного лазера или других методов в зависимости от ситуации. При проведении лазерного лечения детям необходимо учитывать боль, способность сотрудничать, метод анестезии, интервалы лечения и реакции пигментации кожи.

View full-size image

View full-size image

View full-size image

Инъекции в рубцы обычно используются для гипертрофических рубцов и келоидов, но использование медикаментов у детей требует осторожности. Инъекции могут вызывать боль, местную атрофию, изменения пигментации и другие проблемы. Тип и дозу медикамента должен определять врач в зависимости от возраста ребенка, расположения рубца, толщины рубца и рисков.

Криотерапия, радиотерапия, хирургия и другие методы лечения требуют более строгой оценки у детей. Радиотерапия, в частности, связана с вопросами роста, развития и долгосрочной безопасности, поэтому ее использование у детей должно быть крайне осторожным и обычно не рассматривается как рутинный вариант. Любое лечение должно быть тщательно взвешено с точки зрения пользы и рисков.

Ремонт рубцов у детей не следует торопить.

Хирургия рубцов у детей должна учитывать рост и развитие, риски анестезии, риски рецидива и возможность предоставления послеоперационного ухода. Для легких рубцов врачи могут сначала рекомендовать наблюдение, консервативное лечение и регулярное наблюдение. Для контрактурных рубцов, которые влияют на функцию, время операции не должно затягиваться.

Распространенные операции включают освобождение рубцов, Z-пластику, местные лоскуты, пересадку кожи, расширение тканей и поэтапный ремонт. Контрактуры в области шеи, подмышек, пальцев, локтей или коленей, которые уже влияют на движение, обычно требуют хирургической оценки как можно раньше. Лицевые рубцы, которые влияют на закрытие век, открытие рта или форму ноздрей, также требуют активного управления.

Дети все равно будут образовывать новые рубцы после операции. Послеоперационное управление рубцами, терапия давлением, лечение силиконовыми гелями, шинирование и реабилитационные тренировки часто определяют долгосрочный результат. Операция без последующего управления может легко привести к повторному гипертрофированию или контрактуре.

С детьми с келоидами нужно быть особенно осторожными.

Дети и подростки также могут развивать келоиды. Они часто возникают на мочках ушей, передней части груди, плечах и спине, линии челюсти и других участках, и могут быть спровоцированы проколом ушей, акне, травмами или хирургическими разрезами. Если в семье есть кто-то, кто склонен к келоидам, риск возникновения аналогичных проблем у ребенка выше.

Простое удаление келоида может привести к рецидиву, и он может даже стать больше, чем был раньше. Лечение келоидов у детей обычно планируется в зависимости от места, размера, симптомов, возраста и риска рецидива. Это может включать инъекции, терапию давлением, силиконовые гели или пленки, лазерное лечение или комбинированную хирургию, но врач будет осторожно контролировать интенсивность лечения.

Детям, склонным к келоидам, следует избегать ненужных травм кожи, таких как прокол ушей, татуировки, пирсинг и ненужные косметические процедуры. Акне также следует лечить рано и правильно, чтобы снизить риск поствоспалительных рубцов.

Шрамы у детей также могут влиять на психологическое развитие

Если шрам у ребенка находится на открытой области, такой как лицо, шея или руки, это может повлиять на самооценку, социальное взаимодействие, посещаемость школы и участие в спорте. Более младшие дети могут не выражать низкую самооценку напрямую, но могут избегать фотографий, отказываться носить короткие рукава, не желать участвовать в групповых мероприятиях или становиться замкнутыми, угнетенными или раздражительными.

Во время лечения родители и врачи должны обращать внимание на психологические чувства ребенка. Не используйте негативные выражения для описания шрама в течение длительного времени и не сосредотачивайте все внимание на "дефекте". Для шрамов, которые явно влияют на психологическое благополучие и социальное взаимодействие, можно комбинировать психологическую поддержку, общение со школой, маскирующую терапию и медицинское восстановление.

Долгосрочное управление шрамами — это не только медицинское лечение; это также включает помощь ребенку в построении нормального ритма жизни и уверенности в себе.

Вопросы и ответы: рубцы у детей

Что должны делать родители в долгосрочном управлении шрамами?

Родители должны стать ключевыми участниками в управлении шрамами ребенка. В повседневной жизни они должны наблюдать за цветом шрама, его толщиной, жесткостью, зудом, болью, язвами и любыми ограничениями в движении. Регулярная фотография может помочь зафиксировать изменения, особенно для шрамов после ожогов и шрамов рядом с суставами.

Родители также должны наблюдать, изменились ли движения ребенка, например, симметрично ли поднимаются руки, могут ли пальцы полностью выпрямляться, хромает ли ребенок при ходьбе, может ли шея нормально поворачиваться, могут ли глаза полностью закрываться и ограничено ли открытие рта. Если замечены функциональные изменения, ребенку следует как можно скорее вернуться на медицинский осмотр.

Родители также должны помогать поддерживать соблюдение лечения, особенно потому, что терапия с использованием силикона, компрессионная одежда, шины или корсеты и реабилитационное обучение требуют долгосрочной настойчивости. Если возникают практические трудности, такие как отсутствие сотрудничества со стороны ребенка, родители должны своевременно общаться с врачом, чтобы план можно было скорректировать. Они не должны самостоятельно прекращать лечение на полпути.

Когда ребенку следует как можно скорее обратиться к врачу?

Обратитесь за медицинской помощью как можно скорее в следующих случаях: если шрам остается красным, становится толще или тверже; если ребенок заметно чешет его или говорит, что он чешется или болит; если шрам становится все более тугим; если диапазон движений в суставах уменьшается; если пальцы не могут выпрямиться или затруднено сжатие кулака; если поворот шеи или поднятие головы ограничено; если шрам в подмышечной области влияет на поднятие руки; если глаза не могут полностью закрываться; если открытие рта затруднено; если шрам повторно разрушается или образует язвы; если большие шрамы после ожогов продолжают чрезмерно расти; или если напряжение шрама ухудшается после того, как ребенок входит в фазу быстрого роста.

Чем раньше шрамы у детей будут обработаны, тем легче их обычно контролировать с помощью консервативного лечения и реабилитации. Как только возникает заметная деформация, часто требуется более сложная операция и комбинированный план лечения.