Тугие рубцы и ограниченная подвижность: причины и варианты

Функциональные последствия

Как это можно лечить?

После образования рубца местная кожа часто ощущается напряженной, натянутой и менее гибкой.

Легкое напряжение обычно возникает на ранней стадии заживления раны и постепенно уменьшается по мере созревания рубца; серьезное напряжение может развиться в контрактуру рубца, что влияет на движение суставов, выражение лица, вращение шеи, сгибание и разгибание пальцев, а также на повседневную жизнь.

Для большинства людей напряжение рубца можно понять как три типа изменений: затвердевание поверхности кожи, спайка подкожной ткани и натяжение более глубоких тканей по мере сокращения рубца. Разные проблемы требуют разных методов лечения.

Когда рана заживает, кожа естественным образом сокращается.

После травмы кожи организм запускает процесс восстановления. На ранней стадии сначала останавливается кровотечение и борется с инфекцией; затем фибробласты проникают в рану и производят коллаген и внеклеточную матрицу, чтобы заполнить поврежденную область. Этот процесс помогает закрыть рану, но также вызывает постепенное сокращение местной ткани.

Умеренное сокращение помогает уменьшить площадь раны. Например, когда заживают ссадины, хирургические разрезы или ожоги, края раны движутся к центру. Проблемы возникают, когда сокращение слишком сильное, длится слишком долго, площадь раны велика или рубец находится в подвижной области. Рубцовая ткань может действовать как укороченная и затверделая лента, натягивая окружающую кожу к центру, что приводит к напряжению и ограничению движения.

Это сокращение более заметно после ожогов, обжогов, глубоких травм или больших участков потери кожи. Это особенно важно, когда рана пересекает такие области, как суставы, шея, подмышки, пальцы, уголки рта или веки, где даже незначительное сокращение может вызвать значительные функциональные эффекты.

Избыточное отложение коллагена может сделать рубец твердым и толстым.

В нормальной коже коллаген располагается относительно упорядоченно, и кожа обладает хорошей эластичностью. В рубцовой ткани коллаген располагается более плотно и беспорядочно, с меньшей эластичностью. Чем активнее процесс заживления раны, тем больше коллагена откладывается, и тем более вероятно, что рубец станет толстым, твердым и напряженным.

Гипертрофические рубцы часто вызывают потерю мягкости кожи и создают ощущение натяжения при движении. Например, хирургический рубец на груди может ощущаться напряженным при поднятии рук или расширении грудной клетки; хирургический рубец на животе может натягиваться при наклоне вперед или растяжении; а рубец на колене или локте может вызывать заметный дискомфорт при сгибании и разгибании.

Фаза созревания рубца обычно длится от нескольких месяцев до более года. Ранние рубцы, как правило, красные, твердые и напряженные; позже они могут постепенно становиться светлее, мягче и плосче. Если рубец продолжает утолщаться, увеличиваться, зудеть или болеть, следует рассмотреть возможность патологического разрастания рубца.

Миофибробласты производят "сокращающую силу".

Напряжение рубца тесно связано с особым типом клеток, называемым миофибробластами. Они обладают как свойствами фибробластов, так и мышечными сокращающими свойствами, что позволяет им генерировать натяжение и помогать ране сокращаться.

В нормальном заживлении ран эти клетки играют определенную положительную роль. После закрытия раны их активность постепенно снижается. Если воспаление продолжается, напряжение чрезмерно или заживление раны занимает много времени, миофибробласты могут оставаться активными в течение длительного времени, постоянно тянув коллаген и окружающие ткани, что приводит к тому, что рубец становится все более тугим.

Это также одна из причин, почему контрактура рубца после ожогов может постепенно ухудшаться. Поверхность раны может выглядеть зажившей, но сокращение и ремоделирование внутри кожи продолжаются. Без ранней реабилитации, шинирования и растяжек сустав может медленно быть вытянут в ограниченное положение.

Подкожные спайки могут вызывать глубокое натяжение.

Некоторые рубцы на поверхности не выглядят очень толстыми, но при движении ощущаются очень тугими, а при нажатии кажется, что они "прикреплены" снизу. Это обычно связано с подкожными спайками.

Подкожная спайка означает, что рубцовая ткань прилипла к более глубоким фасциям, мышцам, влагалищу сухожилий, надкостнице или другим тканям. Рубцы после кесарева сечения, абдоминальных операций, травм и атрофических рубцов от акне могут развивать спайки в различной степени.

Спайки ограничивают скольжение кожи. Нормальная кожа может немного двигаться над более глубокими тканями; после образования спайки диапазон движения кожи уменьшается, и ощущение натяжения становится более очевидным. Спайка абдоминального рубца может вызвать ощущение ступеньки в нижней части живота, локальную впадину и натяжение при наклоне вперед; спайка рубца на лице может повлиять на выражение; а спайка рубца на руке может повлиять на скольжение сухожилий, что приводит к снижению гибкости движения пальцев.

Местоположение рубца определяет степень ограничения.

Рубцы одинакового размера могут иметь очень разные эффекты в зависимости от их расположения.

После сокращения рубца на шее это может повлиять на поднятие головы, опускание и поворот. Рубец в подмышечной области может ограничить поднятие верхней конечности. Рубцы в локтевом сгибе или за коленом могут повлиять на сгибание и разгибание. Рубцы на пальцах или ладонях могут повлиять на сжатие кулака, разгибание пальцев и тонкие движения. Рубцы вокруг уголков рта, век или крыльев носа могут повлиять на прием пищи, закрытие глаз, выражение лица и симметрию лица.

Рубцы, расположенные рядом с суставами, требуют особого внимания. Если натянутая кожа долго ограничивает движение, капсула сустава, связки и сухожилия также могут постепенно укорачиваться, что усложняет дальнейшее лечение. Контрактура рубцов у детей также может повлиять на развитие костей и мягких тканей.

Какие рубцы более склонны вызывать натяжение и ограничение движения?

Рубцы после глубоких ожогов и ожогов горячей жидкостью наиболее подвержены развитию контрактуры, поскольку раны глубокие, большие по площади и долго заживают, с выраженным отложением коллагена и сокращением.

Раны, затрагивающие области суставов, также могут легко вызывать ограничение движения. Например, травмы или хирургические разрезы в локте, колене, пальцах, подмышечной области или шее могут легко привести к натяжению, если направление рубца конфликтует с направлением движения сустава.

Инфекция, повторные разрывы и медленное заживление раны также увеличивают риск. Когда поверхность раны остается в состоянии воспаления в течение длительного времени, фибробласты и синтез коллагена остаются постоянно активными, что делает рубец более склонным к утолщению и сокращению.

Гипертрофические рубцы и келоиды также могут вызывать ощущение стянутости. Гипертрофические рубцы обычно ограничены областью первоначальной раны, в то время как келоиды могут расти наружу за пределы первоначальной раны. Оба могут становиться твердыми, зудящими и болезненными, и когда они расположены в областях движения, это может усугубить натяжение.

Раннее лечение: снижение продолжающегося сокращения рубца

Когда рубец только что образовался, цели вмешательства заключаются в снижении избыточного роста, уменьшении напряжения и поддержании подвижности.

После полного закрытия раны под руководством врача можно использовать силиконовый гель или силиконовые пластыри. Силиконовая терапия обычно используется на ранних стадиях лечения гипертрофических рубцов и может помочь улучшить покраснение, твердость, зуд, утолщение рубца и связанные изменения.

Снижение напряжения также важно. Для уменьшения силы натяжения с обеих сторон кожи можно использовать ленты для снижения напряжения на местах разрезов. Чем больше напряжение, тем более вероятно, что рубец станет шире и толще. Области с высоким напряжением, такие как грудь, плечи и области рядом с суставами, требуют особого внимания.

Защита от солнца также не должна игнорироваться. Ультрафиолетовые лучи могут усугубить пигментацию и сделать рубцы более заметными. Ранние рубцы красные и богаты кровеносными сосудами, что делает их более восприимчивыми к воздействию ультрафиолета.

Реабилитационная тренировка: предотвращение ограничения суставов рубцами

Когда уже появилось ощущение стянутости или ограничение движения, реабилитационная тренировка является одним из основных компонентов управления. Это особенно актуально для рубцов после ожогов, рубцов рядом с суставами, рубцов на руках и рубцов на шее; внимание не должно ограничиваться только внешним видом кожи.

Реабилитационная тренировка обычно включает в себя:

Упражнения на растяжку Медленная, постоянная и регулярная растяжка помогает поддерживать диапазон движений кожи и суставов. Растяжка должна быть постепенной, избегая резкого натяжения, которое может вызвать разрыв или усугубить воспаление.

Активные упражнения на диапазон движений Пациент выполняет движения, такие как сгибание и разгибание суставов, вращение и отведение, самостоятельно, чтобы поддерживать силу мышц и координацию.

Пассивные упражнения на диапазон движений Эти упражнения выполняются с помощью реабилитационного терапевта или члена семьи и подходят для людей с выраженным ограничением движений, детей или тех, кто боится двигаться на ранней стадии.

Функциональная тренировка Рубцы на руках требуют тренировки в таких движениях, как захват, щипок и разгибание пальцев; рубцы на шее требуют тренировки в поднятии и повороте головы; рубцы на нижних конечностях должны сочетаться с тренировкой стояния, ходьбы и походки.

Реабилитационная тренировка должна продолжаться в долгосрочной перспективе. Улучшение самочувствия после краткосрочной растяжки не означает, что рубец уже стабилизировался. Период созревания рубца относительно долгий, и лечение и тренировка также должны продолжаться.

Терапия давлением: контроль гипертрофии и контрактуры

Терапия давлением обычно используется для гипертрофических рубцов после ожогов, больших рубцов и участков рубцов, склонных к утолщению. Постоянное равномерное давление помогает подавить чрезмерный рост рубца и способствует его выравниванию и смягчению.

Распространенные формы включают компрессионные изделия, эластичные рукава, компрессионные перчатки, маски, шейные воротники, зажимы для ушей и подобные устройства. После лечения келоидов на мочке уха также часто используются зажимы давления в качестве дополнения для снижения риска рецидива.

Ключевые моменты терапии давлением: подходящее давление, достаточная продолжительность и хорошая приверженность.

Если давление слишком низкое, эффект ограничен; если давление слишком высокое, это может вызвать травму кожи от давления, онемение или проблемы с кровообращением. Дети и пациенты с ожогами особенно нуждаются в регулярной корректировке со стороны специалистов.

Шины и управление положением: поддержание суставов в благоприятном положении

Контрактура рубца часто тянет сустав в фиксированном направлении. Роль шины заключается в том, чтобы удерживать сустав в благоприятном положении и предотвращать дальнейшее укорочение рубца.

Например, после ожога руки может потребоваться ладонная шина или шина для пальцев, чтобы поддерживать пальцы в разогнутом состоянии и пространство между большим пальцем и указательным открытым. Рубец на шее может потребовать шейный воротник для поддержания разгибания шеи. Рубец в подмышечной области может потребовать шину для отведения, чтобы избежать контрактуры подмышечной области, вызванной длительным нахождением верхней части руки близко к телу.

Управление положением также очень важно. Если рубец рядом с суставом долгое время находится в согнутом положении, рубец укоротится в соответствии с этой позой. Сон, отдых, положение при сидении и стоянии могут повлиять на диапазон движений в будущем.

Часто задаваемые вопросы о рубцах

Какие проблемы могут быть решены с помощью лазерного лечения, инъекций и энергетических методов?

Лазерное лечение может быть использовано для улучшения цвета рубца, его толщины, текстуры и симптомов. Для красного рубца с выраженной сосудистостью может быть рассмотрен лазер, нацеленный на сосуды; для толстого и жесткого рубца можно комбинировать фракционный лазер для улучшения текстуры и мягкости.

Инъекции в рубец обычно используются для гипертрофических рубцов и келоидов. Обычно используемые препараты включают глюкокортикоиды и другие комбинированные препараты. Цель состоит в том, чтобы подавить активность фибробластов, уменьшить отложение коллагена и облегчить зуд и боль.

Такие процедуры, как радиочастотная терапия, микронедлинг и фракционный лазер, могут стимулировать ремоделирование коллагена и улучшать жесткость и текстуру некоторых поверхностных и средне-глубоких рубцов. Для глубоких спаек, серьезной контрактуры или очевидных функциональных ограничений обычно недостаточно только энергетического лечения, и его необходимо комбинировать с реабилитацией или хирургией.

Какие проблемы может решить хирургическое лечение?

Когда рубец уже вызывает очевидные ограничения движения, деформацию, повторные язвы или когда консервативное лечение недостаточно, необходимо рассмотреть возможность хирургии.

Распространенные операции включают:

Освобождение рубца Разрезание или иссечение сокращенного рубца для освобождения кожи и глубоких тканей, которые подвергаются натяжению.

Z-пластика или местный лоскут Изменяя направление рубца и увеличивая длину кожи, эти процедуры уменьшают линейное натяжение. Обычно используются для рубцов в виде шнуров, перепончатых рубцов и контрактур рядом с суставами.

Кожная пересадка Подходит, когда после освобождения имеется относительно большой дефект кожи. Кожная пересадка может покрыть рану, но после операции все равно необходимы терапия давлением, шинирование и реабилитация, чтобы предотвратить повторное возникновение контрактуры.

Перенос лоскута Для функциональных областей, открытых участков или регионов с плохими условиями глубоких тканей лоскут может предоставить более толстую ткань с лучшим кровоснабжением, и качество ремонта обычно лучше, чем при простой кожной пересадке.

Расширение тканей В некоторых стабильных рубцах или при ремонте больших участков рубцов сначала может использоваться расширитель для расширения окружающей нормальной кожи, которая затем используется для ремонта рубцовой области.

Как лечение отличается в зависимости от участка тела?

Для рубцов на руках приоритетом является защита функции. Основное внимание уделяется скольжению сухожилий, сгибанию и разгибанию пальцев, открытию первого перепончатого пространства и обучению мелкой моторике. Тяжелые спайки или контрактуры требуют хирургического освобождения в сочетании с реабилитацией.

Для рубцов на шее следует обращать внимание на поднятие взгляда, поворот головы и натяжение на нижней челюсти. Раннее растяжение, шейный воротник и терапия давлением важны. Тяжелая контрактура шеи обычно требует хирургического освобождения и ремонта с помощью лоскута или кожной пересадки.

Рубцы в подмышечной области могут повлиять на поднятие верхней конечности. Лечение сосредоточено на упражнениях на отведение, фиксации шины и освобождении рубца. После операции необходимо поддерживать диапазон движений плеча в долгосрочной перспективе.

Рубцы рядом с суставами не должны оставаться в фиксированном положении в течение длительного времени. Такие области, как локоть, колено, лодыжка и запястье, должны как можно раньше пройти оценку реабилитации, чтобы предотвратить дальнейшее развитие контрактуры кожи в жесткость суставов.

Рубцы на животе и после кесарева сечения часто имеют напряжение, вдавленность, ступенчатый контур и подкожные спайки. Легкие случаи могут улучшиться с помощью массажа, радиочастотной терапии, лазерного лечения и подобных методов; когда спайки очевидны или ступенчатый вид выражен, может потребоваться хирургическое освобождение и тщательный ремонт.

Когда следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью?

Если происходит любое из следующего, рекомендуется как можно скорее обратиться к пластическому хирургу, хирургу по ожогам и реконструктивной хирургии, дерматологу или специалисту по реабилитационной медицине:

Шрам становится все более тугим и жестким; диапазон движений в суставах уменьшается; такие области, как пальцы, шея, подмышки, локти или колени, подвергаются натяжению; шрам повторно разрывается или кровоточит; боль или зуд значительны; шрам у ребенка влияет на рост конечностей; большие шрамы после ожогов постепенно сокращаются; шрам от хирургического разреза имеет очевидные спайки с более глубокими тканями.

Раннее лечение обычно легче, чем позднее. Легкое натяжение может улучшиться с помощью силикона, терапии давлением, реабилитации и световых или энергетических методов лечения. Как только серьезное сокращение влияет на суставы и более глубокие структуры, часто требуется операция и длительная реабилитация.