Реконструктивное лечение рубцовых контрактур после ожогов

Ожоговые рубцы

Рубцовая контрактура после ожогов относится к утолщению, затвердению и укорочению рубцовой ткани после заживления ожоговой раны, что постепенно тянет окружающую кожу, мышцы, суставы и лицевые структуры, приводя к деформации или ограничению движений.

Рубцовые контрактуры после ожогов часто встречаются у пациентов с глубокими ожогами, обширными ожогами, ожогами вокруг суставов, длительным временем заживления ран, недостаточной ранней реабилитацией или повторными инфекциями.

Образование рубцов является обычным результатом в процессе заживления ожоговых ран. Рубцы от ожогов на голове, лице и шее могут даже вызывать ограничение дыхания, открывания рта и движения суставов, значительно влияя на внешний вид. Простая пересадка кожи или местный лоскутный ремонт иногда могут сталкиваться с проблемами, такими как рецидив рубцов, несоответствие цвета и недостаточность донорского участка.

Поэтому лечение рубцовой контрактуры после ожогов является постепенным и комплексным процессом, требующим освобождения сокращенных тканей и покрытия раны более подходящей кожей, лоскутами или искусственной дермой.

Когда требуется реконструктивное лечение

Легкие рубцы можно первоначально контролировать с помощью компрессионной терапии, силикона, лазера, инъекций лекарств, шин и реабилитационных тренировок. Однако, если наблюдается значительная контрактура, ограничение движения суставов, деформация лица, трудности с открыванием рта, закрыванием глаз, поднятием рук или ограничения в движении шеи, или если пальцы не могут быть полностью выпрямлены, необходимо оценка пластическим хирургом или специалистом по ожогам.

Цели реконструктивного лечения включают: устранение контрактур, восстановление диапазона движений суставов, улучшение эстетических контуров, снижение риска повторных контрактур и повышение способности к повседневной жизни. Для детей и подростков также необходимо учитывать последующий рост и развитие. Для пациентов с обширными ожогами важно оценить, достаточно ли доступной донорской кожи, есть ли рубцы на донорском участке и может ли пациент перенести поэтапные операции.

Что будет оценивать врач перед лечением

Во-первых, необходимо учитывать конкретное местоположение рубцовой контрактуры, например, шея, подмышечная область, локтевая ямка, пальцы, межпальцевое пространство, подколенная ямка, лодыжка, периоральная область и веки, где функциональные требования высоки, а планы лечения более сложны.

Во-вторых, необходимо учитывать глубину и степень рубца, например, является ли он линейной полосой, сетчатым сужением или большой областью затвердевшего рубца; затрагивает ли он одну область или несколько суставов одновременно.

Кроме того, необходимо учитывать местное кровоснабжение кожи, наличие язв или инфекций, доступность нормальной окружающей кожи и проводились ли ранее у пациента кожные трансплантации или операции с лоскутами.

Предоперационная оценка также включает измерение подвижности суставов, например, акцент на угле отведения плеча при подмышечной рубцовой контрактуре, оценку активного и пассивного движения пальцев при рубцах на руках и оценку цервикоментального угла, открытие рта, сгибание шеи, разгибание и диапазон вращения при рубцах на шее.

Рубцовая контрактура шеи: акцент на восстановление цервикоментального угла и подвижности шеи

Рубцовая контрактура шеи после ожогов может привести к тому, что подбородок и грудь будут стянуты вместе, иногда вызывая 'фиксацию головы вниз', что влияет на поднятие головы, глотание, речь, управление дыхательными путями и развитие лица. Поэтому при реконструкции шеи важно восстановить естественный контур нижней челюсти, подбородка, передней области шеи и надключичной области.

Исследование стратегий хирургического лечения рубцовой контрактуры шеи после ожогов включало 65 пациентов, у которых рубцы были освобождены в соответствии с тремя анатомическими подединицами шеи; некоторые пациенты с ретракцией нижней челюсти также прошли гениопластику. Покрытие раны следовало 'принципу сходства', выбирая ткани с похожим цветом, текстурой и толщиной по возможности. В исследовании 32 случая использовали местные лоскуты, 7 — соседние лоскуты, 11 — свободные лоскуты и 15 — кожные трансплантаты; все трансплантаты и лоскуты прижились, с хорошей подвижностью шеи после операции, и реконструированный цервикоментальный угол достиг 90°—120°.

С точки зрения обычного человека, ключевые моменты в реконструкции рубцов шеи: максимально полное освобождение рубцовой контрактуры, полное покрытие места контрактуры и достижение восстановленной формы, максимально приближенной к естественному виду.

Если освобождение выполнено без надлежащего покрытия, новая рана склонна к повторной контрактуре; если лоскут слишком толстый, контур шеи может казаться громоздким; если трансплантат слишком тонкий, он может снова сократиться позже.

Поэтому хирург выберет местные лоскуты, соседние лоскуты, расширенные лоскуты, свободные лоскуты или кожные трансплантаты в зависимости от размера дефекта.

Контрактура рубца в подмышечной области: акцент на восстановление функции поднятия руки

Контрактура рубца в подмышечной области часто встречается у пациентов с одновременными ожогами верхней части руки, груди, спины и подмышечной области. Пациенты могут испытывать трудности с поднятием рук, одеванием, мытьем головы и могут заметить более мелкую или деформированную подмышечную область. Контрактура рубца в подмышечной области может быть классифицирована на различные типы, при этом тяжелые случаи затрагивают переднюю стенку, заднюю стенку, вершину подмышечной области и окружающие ткани. У пациентов с обширными глубокими ожогами часто наблюдается контрактура рубца в подмышечной области, что приводит к ограничению отведения плеча и деформации структуры подмышечной области. Варианты лечения включают кожные трансплантаты, пяти-лоскутную пластику, местные лоскуты и свободные лоскуты.

Для тяжелой контрактуры рубца в подмышечной области реконструкция лоскутом часто более стабильна, чем простая кожная трансплантация. Исследование, использующее перфорантные лоскуты грудоспинной артерии для лечения тяжелой контрактуры рубца в подмышечной области после ожогов, включало 38 пациентов. До операции отведение плеча составляло всего 20°–70°, но после операции диапазон движений и функция плеча значительно улучшились. Наблюдение от 6 месяцев до 3 лет показало углы отведения плеча более 90°, без рецидива контрактуры рубца в подмышечной области.

Другое исследование по контрактуре рубца IV типа в подмышечной области после обширных ожогов использовало прямоугольные рубцовые лоскуты в сочетании с аутологичными расщепленными кожными трансплантатами. Все шесть пациентов выжили с прямоугольными рубцовыми лоскутами, а наблюдение от 18 месяцев до 3 лет показало минимальную гипертрофию рубца в подмышечной области и легкую контрактуру трансплантата. Через 18 месяцев после операции отведение плеча достигло 180°. Это указывает на то, что реконструкция подмышечной области должна учитывать натяжение кожи и перестраивать трехмерное пространство подмышечной области.

Контрактура кисти и межпальцевого пространства: акцент на восстановление захвата и мелкой моторики

Кисть является одной из областей, требующих активного лечения контрактуры рубца после ожогов, так как контрактура сгибания пальцев влияет на разгибание, захват, письмо и использование палочек. Контрактура межпальцевого пространства ограничивает отведение и противопоставление большого пальца, серьезно влияя на общую функцию кисти. Контрактура синдактилии препятствует разделению пальцев, влияя на мелкую моторику.

Особое внимание следует уделять ожогам пальцев у детей, так как дети находятся в фазе быстрого роста, и способность к росту свободных кожных трансплантатов отличается от окружающей нормальной кожи, что может привести к недостаточной долгосрочной стабильности. Например, исследование рецидивирующих деформаций после операций по устранению контрактур ожогов нескольких пальцев показало, что использование непрерывных крестообразных лоскутов в сочетании с множественной Z-пластикой ладони и операцией по уменьшению объема рубца у 9 детей, без кожной трансплантации во время операции, не привело к инфекции или некрозу лоскутов после операции. Последующее наблюдение в течение 8-32 месяцев показало, что глубина, ширина и наклон реконструированной межпальцевой перепонки были близки к норме, а оценка функции руки показала 8 отличных и 1 хороший результат.

Реконструкция первой межпальцевой перепонки и сложных синдактилий иногда требует микроскопических хирургических техник. Исследование тяжелой посттравматической контрактуры первой межпальцевой перепонки показало значительное улучшение ширины и угла первой межпальцевой перепонки у 43 пациентов с использованием различных лоскутов. Исследования сложных синдактилий также предполагают, что тыльные или ручные островные лоскуты подходят для небольших дефектов, тыльные межкостные артериальные лоскуты для средних ран, а параумбиликальные и переднебоковые бедренные лоскуты могут использоваться для больших или нерегулярных дефектов, причем лоскуты с восстановлением чувствительности дают лучшие результаты.

Искусственная дерма и кожная трансплантация: подходят для недостаточного источника кожи или реконструкции функциональных участков

Пациенты с обширными ожогами часто сталкиваются с практической проблемой: недостаточное количество нормальной кожи для трансплантации.

Традиционная кожная трансплантация может покрыть раны, но может привести к повторной контрактуре, различиям в пигментации или плохой текстуре в суставах и функциональных участках. Искусственная дерма может служить заменителем дермы, формируя относительно стабильную тканевую основу на ране перед вторичной аутологичной кожной трансплантацией.

Исследование использования искусственной дермы в поздней стадии функциональной реконструкции после тяжелых ожогов включало 40 пациентов, сравнивая искусственную дерму в сочетании с аутологичными расщепленными кожными трансплантатами с традиционными аутологичными средне-толстыми кожными трансплантатами. Результаты показали, что ранняя выживаемость трансплантатов в группе с искусственной дермой была аналогична традиционной группе, но VSS оценки рубцов в местах реципиента и донора были ниже, время заживления донорского участка было короче, и восстановление функциональных участков было улучшено. Этот метод подходит для пациентов с обширными ожогами, ограниченными источниками кожи и высоким риском повторной контрактуры в функциональных участках.

Расширенные лоскуты: более точная реконструкция с использованием схожей кожи

Расширение кожи и мягких тканей является одним из распространенных методов, используемых в реконструкции рубцов после ожогов. Пластические хирурги размещают экспандер под доступной кожей, либо рядом с рубцом, либо на удалении от него, периодически вводя физиологический раствор для постепенного увеличения объема кожи. Затем расширенный лоскут переносится на область дефекта после иссечения рубца.

Рубцы после ожогов на голове, лице и шее предъявляют высокие эстетические требования, и донорские участки часто недостаточны. Расширенные лоскуты могут предоставить большое количество ткани, схожей с областью дефекта.

Расширенные лоскуты могут лучше соответствовать принимающей области по цвету, текстуре и толщине, а реконструкция может быть завершена с помощью различных дизайнов и методов переноса. Однако лечение расширением требует времени и несет риски, такие как инфекция, обнажение экспандера, некроз лоскута и дискомфорт во время процесса инъекции, требуя сильного сотрудничества пациента.

Послеоперационная реабилитация определяет сохранение функции

Реконструкция рубцовой контрактуры после ожогов — это только первый шаг в процессе лечения. Новая рана все еще будет проходить процесс формирования рубца, и без реабилитации освобожденные суставы могут снова стать тугими.

Кроме того, послеоперационное лечение кисти часто требует фиксации шиной, активных и пассивных тренировок движений, компрессионных перчаток, силиконового геля, пластырей для рубцов и лазерной терапии в рамках комплексного управления.

При рубцовой контрактуре подмышечной области послеоперационный уход включает постепенное увеличение упражнений на отведение плечевого сустава; при рубцовой контрактуре шеи необходимо поддерживать поднятие головы, повороты головы и цервикоментальный угол; при рубцовой контрактуре кисти важно раннее восстановление сжатия в кулак, разгибания пальцев, противопоставления большого пальца и разведения пальцев, так как недостаточная реабилитация является одной из ключевых причин рецидива рубцовой контрактуры.

До какой степени может быть восстановлена рубцовая контрактура после ожога?

Степень восстановления зависит от множества факторов, таких как глубина ожога, объем рубца, пораженная область, продолжительность жесткости суставов, состояние местных тканей, методы хирургии и послеоперационная реабилитация. Ранние, небольшие контрактуры без серьезной жесткости суставов обычно имеют лучшие результаты восстановления; пациенты с длительным течением заболевания, повторными операциями, вовлечением глубоких сухожилий и суставов и недостатком кожных источников часто требуют поэтапного лечения.

В целом, современная реконструкция рубцовых контрактур после ожогов уже не так проста, как пересадка кожи. Пластические хирурги могут выбирать методы, такие как Z-пластика, местные лоскуты, перфорантные лоскуты, расширенные лоскуты, свободные лоскуты, искусственная дерма в сочетании с пересадкой кожи и микрохирургическая реконструкция в зависимости от расположения.

Цель лечения - дать пациентам возможность поднимать руки, выпрямлять пальцы, открывать рот для разговора, поднимать и поворачивать голову, а также улучшать внешний вид и качество жизни насколько это возможно. Для сложных контрактур после тяжелых ожогов, чем раньше проводится профессиональная оценка, тем легче разработать подходящий поэтапный план лечения и программу реабилитации.