Долгосрочное управление рубцами от ожогов и стратегии реконструкции

Ожоговые рубцы

Процесс восстановления кожи после ожога часто более сложен, чем при обычном разрезе, поскольку ожоги могут вызывать большие участки потери кожи, повреждение дермы, разрушение придатков кожи и повреждение кровеносных сосудов и нервов.

Изменения рубцов после ожогов происходят в течение длительного времени. Например, после заживления поверхности раны ремоделирование коллагена в коже может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Ранние рубцы могут становиться все более красными и жесткими, а затем постепенно переходить в стадию созревания. Без раннего лечения рубцы могут продолжать разрастаться и даже тянуть за собой суставы, влиять на движение и вызывать деформацию.

Цель управления рубцами после ожогов заключается не только в том, чтобы сделать рубцы менее заметными. Это также включает в себя уменьшение зуда и боли, контроль за гипертрофией, предотвращение контрактур, защиту диапазона движений суставов, улучшение внешнего вида, восстановление функции и снижение сложности последующей реконструкции.

Общие проявления рубцов после ожогов

Наиболее распространенные проявления рубцов после ожогов включают изменения цвета, изменения текстуры, увеличение толщины и ограничение движений.

Ранние рубцы часто красные, розовые или темно-красные, с блестящей поверхностью и жестким ощущением на ощупь. Некоторые пациенты испытывают зуд, покалывание, жжение и напряжение, при этом симптомы усиливаются при трении одежды о пораженную область или при изменении погоды. С увеличением отложения коллагена рубец может постепенно подниматься, образуя гипертрофический рубец.

Если ожог глубокий или охватывает большую площадь, рубец может сжиматься и образовывать контрактурный рубец. Подвижные области, такие как шея, подмышки, локти, руки, колени и лодыжки, особенно уязвимы. Легкая контрактура проявляется как ощущение натяжения; в тяжелых случаях это может привести к невозможности полностью выпрямить сустав, трудностям с поднятием руки, ограниченной способности сжимать кулак, ограничению поворота головы или аномальной походке.

Рубцы после ожогов также могут сопровождаться гиперпигментацией или гипопигментацией. Темные рубцы могут делать кожу неравномерной, в то время как светлые рубцы могут выглядеть белыми или блестящими. Некоторые участки глубоких ожогов могут также развивать сухость кожи, уменьшение потоотделения, аномальные ощущения и повторные разрывы.

Рубцы после ожогов склонны к гипертрофии и контрактуре

Ожоговые раны часто имеют большой размер, выраженное воспаление и длительное время заживления. Чем медленнее заживает рана, тем выше риск гипертрофии рубца. Ожоги второй и третьей степени часто повреждают глубокую дерму и придатки кожи, поэтому тело может завершить восстановление только за счет значительного отложения коллагена.

После ожога фибробласты и миофибробласты остаются активными. Фибробласты производят коллаген и внеклеточную матрицу, в то время как миофибробласты обладают способностью к сокращению и постепенно уменьшают размер раны. Умеренное сокращение помогает закрыть рану; когда сокращение чрезмерно, рубец становится короче, жестче и туже, в конечном итоге образуя контрактуру.

Напряжение кожи и движение суставов также могут усугубить проблему. Такие области, как подмышки, шея, пальцы, передняя часть локтя и задняя часть колена, подвергаются повторному натяжению во время повседневных движений, поэтому рубцы склонны сокращаться в направлении силы. Рубцы после ожогов у детей также подвержены влиянию роста и развития. Нормальная кожа может растягиваться по мере роста тела, но рубцовая ткань имеет плохую эластичность и может постепенно вызывать натяжение и деформацию.

Важность раннего ухода за раной

Управление рубцами после ожогов начинается на стадии раны. Чем более стандартизирован уход за раной, тем ниже риск образования рубцов в дальнейшем.

Поверхностные ожоги обычно лечатся в основном путем защиты раны, предотвращения инфекции и содействия регенерации эпителия. Глубокие ожоги требуют оценки врачом необходимости в удалении некроза, смене повязок, тангенциальной эксцизии, пересадке кожи или других методах покрытия. Если рана долго не заживает, воспалительная реакция и отложение коллагена увеличиваются, что делает более вероятным образование толстых и жестких рубцов в будущем.

Контроль инфекции очень важен, так как инфекция удлиняет время заживления, стимулирует постоянное воспаление и делает рубцы более подверженными гипертрофии. Если ожоговая рана проявляет явное покраснение и отек, выделения, неприятный запах, усиливающуюся боль или лихорадку, следует как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

Для глубоких ожогов своевременное покрытие раны является важной стратегией для уменьшения рубцевания. Для ран, которые могут заживать самостоятельно, следует создать максимально благоприятные условия для заживления. Для ран, которые вряд ли заживут самостоятельно, врач может рассмотреть возможность пересадки кожи или покрытия лоскутом, чтобы сократить время, в течение которого рана остается открытой, и уменьшить риск рубцевания и контрактуры в будущем.

Контроль гипертрофии после закрытия раны

После закрытия раны рубцы от ожогов входят в критический период управления. На этом этапе рубец может начать краснеть, становиться твердым, зудеть и утолщаться. Чем активнее будет раннее управление, тем легче будет последующее лечение.

Силиконовые гели и силиконовые пластыри являются одними из наиболее часто используемых методов. Их можно наносить на поверхность закрытого рубца. Во время использования кожу следует держать в чистоте, и их не следует использовать на незаживших ранах или инфицированных участках.

Лечение давлением также является важным методом в управлении рубцами от ожогов. Эластичные изделия, компрессионные рукава, перчатки, маски для лица, шейные воротники и подобные устройства могут обеспечивать постоянное давление на рубцы, помогая подавлять чрезмерный рост и способствуя выравниванию и смягчению рубцов. Лечение давлением обычно требует долгосрочного соблюдения, и профессионал должен оценить, подходит ли давление.

View full-size image

Защита от солнца также важна. Новая кожа после ожога чувствительна к ультрафиолетовому свету и подвержена гиперпигментации. При выходе на улицу следует прикрывать область и использовать солнцезащитные средства, чтобы уменьшить потемнение рубца и ухудшение цветового несоответствия.

Управление зудом и болью

Зуд в рубцах от ожогов очень распространен и может быть связан с восстановлением нервов, воспалительными факторами, сухостью кожи, напряжением рубца и местными сосудистыми изменениями. Когда зуд становится сильным, пациенты могут постоянно чесать, что приводит к повреждению кожи, инфекции и ухудшению рубцов.

Основной уход во время лечения рубцов очень важен. Этот уход включает: увлажнение, избегание раздражения горячей водой, снижение трения, ношение мягкой одежды и т. д. Увлажнение может улучшить сухость и стянутость, а также снизить зуд. Если зуд выражен, врач может использовать антигистаминные препараты, местные лекарства, лазерную терапию или инъекции в рубец в зависимости от ситуации.

Боль, жжение и покалывание могут быть связаны с гипертрофией рубца, чувствительностью нервов, глубокими спайками или натяжением на суставах. Когда боль выражена, необходимо оценить, находится ли рубец в активной гипертрофической фазе и есть ли невралгия, язвы или инфекция. Лечение может сочетать медикаменты, лазерную терапию, инъекции, реабилитационную тренировку и психологическую поддержку.

Реабилитационная тренировка: предотвращение функциональных нарушений

В долгосрочном управлении рубцами от ожогов реабилитационная тренировка так же важна, как и лечение, ориентированное на внешний вид. Особенно в таких областях, как шея, руки, подмышки, локти, колени и лодыжки, ранняя реабилитация может уменьшить контрактуру и жесткость суставов.

Реабилитационные тренировки включают активные движения, пассивные растяжки, тренировки диапазона движений, силовые тренировки, функциональные тренировки и тренировки повседневных движений. После ожогов рук пациентам необходимо тренироваться в разгибании пальцев, сжатии кулака, щипке и захвате, а также в открывании пространства между большим пальцем и указательным; после ожогов подмышек необходимо тренировать отведение и подъем плеча; после ожогов шеи необходимо тренировать подъем головы, поворот головы и растяжку; после ожогов нижних конечностей необходимо тренировать стояние, ходьбу и походку.

Тренировки должны проходить постепенно. Чрезмерно сильные растяжения могут привести к разрушению кожи, в то время как недостаточные тренировки могут позволить рубцам постепенно укорачиваться. Лучше всего разрабатывать план реабилитации под руководством реабилитационного терапевта.

Управление шинами и положением тела также критически важно, поскольку рубцы от ожогов могут легко тянуть суставы в удобные, но неблагоприятные позиции. Шины могут поддерживать суставы в функциональном положении и предотвращать укорочение рубцов в неправильном направлении. Дети и пациенты с обширными ожогами нуждаются в длительном наблюдении и корректировке шин.

Лазерные, инъекционные и энергетические методы лечения

Лазерная терапия может использоваться для улучшения цвета, толщины, текстуры и симптомов рубцов от ожогов. Красные рубцы часто связаны с сосудистым пролиферацией, и можно рассмотреть возможность использования лазеров, нацеленных на сосуды; для толстых, жестких рубцов в зависимости от ситуации может использоваться фракционный лазер для улучшения текстуры рубца, его мягкости и напряженности.

View full-size image

View full-size image

Инъекции в рубцы часто используются для рубцов с выраженной гипертрофией, высокой жесткостью и явным зудом или болью. Обычно используемые препараты включают глюкокортикоиды и другие комбинированные препараты, цель которых - подавить активность фибробластов и уменьшить избыточное отложение коллагена.

Такие методы лечения, как радиочастотная терапия, микронедлинг и фракционный лазер, могут способствовать ремоделированию рубцов и улучшению толщины, текстуры и эластичности некоторых поверхностных и средне-глубоких рубцов. Для глубоких контрактур, дефектов кожи или дисфункции суставов энергетические методы лечения обычно требуют сочетания с хирургией и реабилитацией.

Эти методы лечения обычно требуют многократного применения. Интервалы и параметры должны корректироваться врачом в зависимости от толщины рубца, цвета, местоположения, тона кожи и реакции.

Когда необходима реконструкция рубцов от ожогов

Реконструкция рубцов от ожогов в основном используется, когда внешний вид сильно пострадавший, функция ограничена, рубцы повторно разрушаются или консервативное лечение не было достаточно эффективным.

Распространенные ситуации, требующие реконструкции, включают: рубцы на шее, ограничивающие подъем или поворот головы; рубцы на подмышках, мешающие поднятию руки; рубцы на руках, влияющие на сжатие кулака, разгибание пальцев или открытие пространства между большим пальцем и указательным; рубцы на локтях или коленях, влияющие на сгибание и выпрямление; рубцы на веках, вызывающие неполное закрытие глаз или эктропион; рубцы вокруг рта, вызывающие трудности с открытием рта; большие рубцы, влияющие на качество жизни; длительные язвы рубцов или подозрение на злокачественное перерождение и т.д.

План реконструкции должен быть выбран в зависимости от местоположения рубца, его площади, глубины, состояния окружающей кожи, функциональных потребностей и возраста пациента.

Легкие полосовидные контрактуры могут быть обработаны с помощью Z-пластики или местных лоскутов; после освобождения больших участков рубца может потребоваться пересадка кожи; в важных функциональных областях может потребоваться восстановление с помощью лоскутов; сложные дефекты могут потребовать расширения тканей или микрососудистых свободных лоскутов.

Роль пересадки кожи с частичной/полной толщиной

Пересадка кожи часто используется для покрытия ран после освобождения от рубцов ожогов. Например, после освобождения от контрактуры вблизи сустава, если дефект кожи большой и не может быть закрыт напрямую, может потребоваться пересадка кожи.

Тонкие кожные трансплантаты с частичной толщиной легче приживаются и подходят для больших участков ран; полные кожные трансплантаты имеют лучшую текстуру и относительно меньшее позднее сокращение, что делает их подходящими для небольших участков с высокими требованиями к текстуре, таких как лицо и руки. Пересадка кожи может покрыть рану и восстановить непрерывность кожи, но пересаженная кожа может иметь различия в цвете и текстуре, а также риск повторного сокращения.

Поэтому после пересадки кожи все еще необходимы терапия давлением, шинирование и реабилитационное обучение. Для таких областей, как суставы, руки и шея, послеоперационное управление также напрямую влияет на функциональное восстановление.

Роль лоскутов и тканевой экспансии

Реконструкция с помощью лоскутов подходит для областей с более высокими требованиями к толщине, эластичности, кровоснабжению и устойчивости к износу, поскольку лоскуты имеют собственное кровоснабжение, и качество тканей обычно лучше, чем у простой пересадки кожи. Реконструкция с помощью лоскутов часто должна рассматриваться для областей с высокими функциональными и косметическими требованиями, таких как руки, ноги и лодыжки, области вокруг суставов, а также лицо и шея.

View full-size image

Местные лоскуты могут использовать близлежащую аналогичную кожу для восстановления небольших и средних дефектов. Региональные и далекие лоскуты подходят для больших или глубоких дефектов. Микрохирургические свободные лоскуты используются для тяжелых и сложных рубцов ожогов, особенно когда местные условия тканей плохие после нескольких операций, глубокие структуры обнажены или требуется большая площадь стабильного покрытия.

Тканевая экспансия подходит для некоторых ремонтов рубцов в стабильной фазе. Врач помещает расширитель рядом с рубцом, постепенно расширяет нормальную кожу, а затем использует расширенную кожу для восстановления рубцованной области. Его преимущество заключается в том, что цвет и текстура ближе к окружающей коже, поэтому он часто используется на коже головы, лице и шее, а также на туловище. Его недостатки заключаются в том, что процесс длительный, требует нескольких последующих визитов и может повлиять на внешний вид и повседневную жизнь в период расширения.

Долгосрочное наблюдение за рубцами ожогов у детей

Тела детей постоянно растут, в то время как рубцовая ткань имеет плохую эластичность и не может растягиваться одновременно с нормальной кожей. Поэтому рубец, который изначально был легким, может постепенно стать заметным при увеличении роста и длины конечностей.

После ожогов, затрагивающих руки, шею, подмышки или области рядом с суставами локтя и колена у детей, необходимо регулярно оценивать диапазон движений, осанку, развитие конечностей и повседневные функции, чтобы заранее учитывать влияние на будущий рост.

Реабилитационное обучение, компрессионная одежда, шины и поэтапная хирургия при необходимости являются важными компонентами управления рубцами ожогов у детей. Родители должны следить за тем, избегает ли ребенок определенных движений, таких как нежелание поднимать руку, нежелание вытягивать пальцы, изменения в походке или аномальная осанка головы и шеи. Если обнаружены аномалии, необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

Психологическое управление и управление качеством жизни при рубцах ожогов

Рубцы ожогов могут оказывать долгосрочное влияние на внешний вид, сон, социальное взаимодействие, работу и психологическое состояние. Рубцы на открытых участках, таких как лицо, шея и руки, могут легко привести к низкой самооценке, тревоге и избеганию социального контакта. Зуд и боль также могут повлиять на сон, что еще больше снижает качество жизни.

Психологическая поддержка очень важна в долгосрочном управлении. Пациенты должны понимать, что улучшение рубцов ожогов часто происходит постепенно и может не полностью восстановить кожу до состояния до травмы, но комплексное лечение может значительно улучшить внешний вид, комфорт и функцию. Для пациентов с тяжелыми ожогами психологическое консультирование, поддержка сверстников, профессиональная реабилитация и поддержка семьи могут помочь восстановить уверенность в повседневной жизни.

Ключевые моменты в повседневном уходе

Повседневный уход за рубцами от ожогов сосредоточен на очищении, увлажнении, защите от солнца, предотвращении трения и предотвращении повреждения кожи. Когда кожа сухая, увлажнение должно проводиться регулярно, и следует избегать мытья очень горячей водой. Одежда должна быть мягкой и дышащей, чтобы уменьшить трение над рубцовой областью. После физических упражнений и растяжки кожу следует проверять на наличие повреждений.

Рубцовая область может иметь сниженное ощущение или быть чрезмерно чувствительной. Людям с пониженной чувствительностью следует избегать ожогов, обморожений и чрезмерного трения; людям с чувствительной кожей может быть рекомендовано пройти курс десенсибилизации под руководством врача.

Если рубец внезапно становится тверже, толще или более болезненным, развивается язва или кровотечение, не заживает длительное время или проявляет аномальный рост на старом рубце, следует незамедлительно обратиться за медицинской оценкой.