Rekonstruktive Behandlung von Narbenkontrakturen nach Verbrennungen

Verbrennungsnarben

Postverbrennungsnarbenkontraktur bezieht sich auf die Verdickung, Verhärtung und Verkürzung von Narbengewebe nach der Heilung einer Brandwunde, die allmählich die umgebende Haut, Muskeln, Gelenke und Gesichtsstrukturen zieht, was zu Deformitäten oder eingeschränkter Bewegung führt.

Narbenkontrakturen nach Verbrennungen treten häufig bei Patienten mit tiefen Verbrennungen, ausgedehnten Verbrennungen, Verbrennungen um Gelenke, verlängerter Wundheilungszeit, unzureichender früher Rehabilitation oder wiederkehrenden Infektionen auf.

Narbenbildung ist ein häufiges Ergebnis im Heilungsprozess von Brandwunden. Narben an Kopf, Gesicht und Hals können sogar die Atmung, das Öffnen des Mundes und die Gelenkbewegung einschränken und das Aussehen erheblich beeinträchtigen. Einfache Hauttransplantationen oder lokale Lappenreparaturen können manchmal auf Probleme wie Narbenrezidive, Farbunterschiede und unzureichende Spenderstellen stoßen.

Daher ist die Behandlung von Narbenkontrakturen nach Verbrennungen ein schrittweiser und umfassender Prozess, der die Freisetzung von kontrahierten Geweben und die Abdeckung der Wunde mit geeigneterer Haut, Lappen oder künstlicher Dermis erfordert.

Wann ist eine rekonstruktive Behandlung erforderlich

Leichte Narben können zunächst mit Drucktherapie, Silikon, Laser, Medikamenteninjektionen, Schienen und Rehabilitationstraining behandelt werden. Bei deutlicher Kontraktur, eingeschränkter Gelenkbewegung, Gesichtsdeformität, Schwierigkeiten beim Öffnen des Mundes, Schließen der Augen, Heben der Arme oder Einschränkungen der Nackenbewegung oder wenn die Finger nicht vollständig gestreckt werden können, ist eine Bewertung durch einen plastischen Chirurgen oder Verbrennungsspezialisten erforderlich.

Die Ziele der rekonstruktiven Behandlung umfassen: die Lösung von Kontrakturen, die Wiederherstellung des Gelenkbewegungsumfangs, die Verbesserung der ästhetischen Konturen, die Verringerung des Risikos erneuter Kontrakturen und die Verbesserung der Fähigkeiten im täglichen Leben. Bei Kindern und Jugendlichen müssen auch das nachfolgende Wachstum und die Entwicklung berücksichtigt werden. Bei Patienten mit ausgedehnten Verbrennungen ist es wichtig zu beurteilen, ob genügend Spenderhaut verfügbar ist, ob die Spenderstelle ebenfalls Narben aufweist und ob der Patient gestaffelte Operationen tolerieren kann.

Was wird der Arzt vor der Behandlung bewerten

Zunächst muss der spezifische Ort der Narbenkontraktur berücksichtigt werden, wie z.B. der Hals, die Achselhöhle, die Ellenbeuge, die Finger, der Zwischenfingerbereich, die Kniekehle, der Knöchel, der periorale Bereich und die Augenlider, wo die funktionalen Anforderungen hoch sind und die Behandlungspläne komplexer sind.

Zweitens muss die Tiefe und das Ausmaß der Narbe berücksichtigt werden, z.B. ob es sich um ein lineares Band, eine netzartige Verengung oder einen großen Bereich verhärteter Narbe handelt; ob es einen einzelnen Bereich oder mehrere Gelenke gleichzeitig betrifft.

Zusätzlich müssen die lokale Hautdurchblutung, das Vorhandensein von Geschwüren oder Infektionen, die Verfügbarkeit normaler umgebender Haut und ob der Patient zuvor eine Hauttransplantation oder Lappenoperation hatte, berücksichtigt werden.

Die präoperative Beurteilung umfasst auch die Messung der Gelenkbeweglichkeit, etwa des Schulterabduktionswinkels bei axillärer Narbenkontraktur, der aktiven und passiven Fingerbeweglichkeit bei Handnarben sowie des Kinn-Hals-Winkels, der Mundöffnung, der Halsbeugung, -streckung und Rotation bei Halsnarben.

Narbenkontraktur am Hals: Schwerpunkt ist die Wiederherstellung des Kinn-Hals-Winkels und der Halsbeweglichkeit

Eine Narbenkontraktur am Hals nach Verbrennungen kann dazu führen, dass Kinn und Brust zusammengezogen werden; in schweren Fällen entsteht eine fixierte Beugehaltung des Kopfes. Das kann Kopfheben, Schlucken, Sprechen, Atemwegsmanagement und Gesichtsentwicklung beeinträchtigen. Deshalb ist es bei der Halsrekonstruktion sehr wichtig, die natürliche Kontur von Unterkieferrand, Kinn, vorderem Halsbereich und supraklavikulärer Region wiederherzustellen.

Eine Studie zu chirurgischen Strategien bei Narbenkontrakturen am Hals nach Verbrennungen schloss 65 Patienten ein; die Narben wurden entsprechend den drei anatomischen Untereinheiten des Halses gelöst. Bei einigen Patienten mit zurückgezogenem Unterkiefer wurde zusätzlich eine Genioplastik durchgeführt. Die Wunddeckung folgte dem Prinzip, möglichst ähnliches Gewebe zu verwenden, also Gewebe mit vergleichbarer Farbe, Textur und Dicke. In der Studie wurden bei 32 Fällen lokale Lappen, bei 7 benachbarte Lappen, bei 11 freie Lappen und bei 15 Hauttransplantate eingesetzt; alle Hauttransplantate und Lappen heilten ein, die Halsbeweglichkeit war postoperativ gut, und der rekonstruierte Kinn-Hals-Winkel erreichte 90°—120°.

Aus der Sicht eines Laien sind die Schlüsselpunkte bei der Rekonstruktion von Halsnarben: die Narbenkontraktur so vollständig wie möglich zu lösen, die Kontrakturstelle vollständig zu bedecken und eine reparierte Form zu erreichen, die der natürlichen Erscheinung möglichst nahekommt.

Wenn die Lösung ohne ordnungsgemäße Abdeckung erfolgt, neigt die neue Wunde dazu, sich erneut zu kontrahieren; wenn der Lappen zu dick ist, kann die Halskontur klobig erscheinen; wenn das Transplantat zu dünn ist, kann es später erneut kontrahieren.

Daher wird der Chirurg je nach Größe des Defekts lokale Lappen, benachbarte Lappen, erweiterte Lappen, freie Lappen oder Hauttransplantationen wählen.

Axilläre Narbenkontraktur: Fokus auf Wiederherstellung der Armhebung

Axilläre Narbenkontraktur tritt häufig bei Patienten mit gleichzeitigen Verbrennungen am Oberarm, Brust, Rücken und Achselhöhle auf. Patienten können Schwierigkeiten beim Heben der Arme, Anziehen, Haarewaschen haben und eine flachere oder deformierte Achselhöhle bemerken. Axilläre Narbenkontraktur kann in verschiedene Typen eingeteilt werden, wobei schwere Fälle die vordere Wand, hintere Wand, Spitze der Achselhöhle und umliegende Gewebe betreffen. Patienten mit ausgedehnten tiefen Verbrennungen haben oft axilläre Narbenkontraktur, was zu eingeschränkter Schulterabduktion und strukturellen Deformitäten der Achselhöhle führt. Behandlungsoptionen umfassen Hauttransplantationen, Fünf-Lappen-Plastik, lokale Lappen und freie Lappen.

Bei schwerer axillärer Narbenkontraktur ist die Lappenrekonstruktion oft stabiler als einfache Hauttransplantationen. Eine Studie, die thorakodorsale Arterienperforatorlappen zur Behandlung schwerer axillärer Narbenkontraktur nach Verbrennungen verwendete, umfasste 38 Patienten. Präoperativ betrug die Schulterabduktion nur 20°–70°, aber postoperativ verbesserten sich Bewegungsumfang und Funktion der Schulter signifikant. Die Nachbeobachtung von 6 Monaten bis 3 Jahren zeigte Schulterabduktionswinkel von über 90°, ohne erneute axilläre Narbenkontraktur.

Eine weitere Studie zur Typ-IV-Axillärnarbenkontraktur nach ausgedehnten Verbrennungen verwendete rechteckige Narbenlappen in Kombination mit autologen Spalthauttransplantaten. Alle sechs Patienten überlebten die rechteckigen Narbenlappen, und die Nachbeobachtung von 18 Monaten bis 3 Jahren zeigte minimale axilläre Narbenhypertrophie und leichte Transplantatkontraktur. 18 Monate postoperativ erreichte die Schulterabduktion 180°. Dies zeigt, dass die axilläre Rekonstruktion sowohl die Hautspannung als auch die dreidimensionale Form der Achselhöhle berücksichtigen muss.

Hand- und Zwischenfingerkontrakturen: Schwerpunkt ist die Wiederherstellung von Griff und Feinmotorik

Die Hand gehört zu den Bereichen, in denen Narbenkontrakturen nach Verbrennungen besonders aktiv behandelt werden müssen. Beugekontrakturen der Finger beeinträchtigen Streckung, Greifen, Schreiben, das Halten von Essstäbchen und andere Funktionen; eine Kontraktur des ersten Zwischenfingerraums schränkt die Abduktion und Opposition des Daumens ein und beeinträchtigt die gesamte Handfunktion erheblich; Kontrakturen der Fingerzwischenräume verhindern, dass die Finger auseinandergeführt werden können, und stören feine Bewegungen.

Fingerverbrühungen bei Kindern müssen besonders ernst genommen werden, weil Kinder sich in einer schnellen Wachstumsphase befinden und freie Hauttransplantate ein anderes Wachstumspotenzial haben als die umgebende normale Haut; ihre langfristige Stabilität kann daher begrenzt sein. Eine Studie zu wiederkehrenden Deformitäten nach Operationen bei Verbrühungskontrakturen mehrerer Finger zeigte zum Beispiel: Bei 9 Kindern wurden fortlaufende kreuzförmige Lappen mit multiplen palmaren Z-Plastiken und Narbenvolumenreduktion kombiniert, intraoperativ ohne Hauttransplantation. Postoperativ traten weder Lappeninfektionen noch Nekrosen auf; nach 8—32 Monaten waren Tiefe, Breite und Neigung der rekonstruierten Fingerzwischenräume nahezu normal, und die Handfunktion wurde bei 8 Fällen als ausgezeichnet und bei 1 Fall als gut bewertet.

Kontrakturen des ersten Zwischenfingerraums und komplexe Fingerzwischenraumkontrakturen erfordern manchmal eine mikrochirurgische Rekonstruktion. Eine Studie zu schweren posttraumatischen Kontrakturen des ersten Zwischenfingerraums zeigte bei 43 Patienten nach Rekonstruktion mit verschiedenen Lappen eine deutliche Verbesserung von Breite und Winkel des ersten Zwischenfingerraums. Studien zu komplexen Fingerzwischenraumkontrakturen weisen außerdem darauf hin, dass Insellappen vom Fingerrücken oder Handrücken für kleine Defekte geeignet sind, dorsale Interossealarterienlappen für mittelgroße Wunden und paraumbilikale Lappen sowie anterolaterale Oberschenkellappen für große oder unregelmäßige Defekte; Lappen mit Sensibilitätswiederherstellung erzielen bessere Ergebnisse.

Künstliche Dermis und Hauttransplantation: geeignet bei unzureichender Hautquelle oder für die Rekonstruktion funktionell wichtiger Bereiche

Patienten mit ausgedehnten Verbrennungen stehen oft vor einem praktischen Problem: unzureichende normale Haut für Transplantationen.

Traditionelle Hauttransplantationen können Wunden abdecken, können jedoch zu erneuter Kontraktion, Pigmentunterschieden oder schlechter Textur an Gelenken und funktionellen Stellen führen. Künstliche Dermis kann als Dermisersatz dienen, indem sie eine relativ stabile Gewebebasis auf der Wunde bildet, bevor eine sekundäre autologe Hauttransplantation erfolgt.

Eine Studie zur Verwendung von künstlicher Dermis in der Spätphase der funktionellen Rekonstruktion nach schweren Verbrennungen umfasste 40 Patienten, die künstliche Dermis in Kombination mit autologen Spalthauttransplantaten mit traditionellen autologen mitteldicken Hauttransplantaten verglichen. Die Ergebnisse zeigten, dass die frühe Transplantatüberlebensrate in der Gruppe mit künstlicher Dermis der traditionellen Gruppe ähnlich war, aber die VSS-Werte für Narben an Empfänger- und Spenderstellen niedriger waren, die Heilungszeit der Spenderstelle kürzer war und die Erholung der funktionellen Stelle verbessert wurde. Diese Methode eignet sich für Patienten mit ausgedehnten Verbrennungen, begrenzten Hautquellen und einem hohen Risiko für wiederkehrende Kontrakturen an funktionellen Stellen.

Expansionslappen: feinere Rekonstruktion mit ähnlicher Haut

Die Haut- und Weichteilexpansion ist eine der häufig verwendeten Methoden zur Rekonstruktion von Narben nach Verbrennungen. Plastische Chirurgen platzieren einen Expander unter der verfügbaren Haut, entweder in der Nähe oder entfernt von der Narbe, und injizieren regelmäßig Kochsalzlösung, um das Hautvolumen allmählich zu erhöhen. Der erweiterte Lappen wird dann nach der Narbenexzision auf den Defektbereich übertragen.

Narben nach Verbrennungen im Kopf-, Gesichts- und Halsbereich stellen hohe Anforderungen an das Aussehen, während geeignete Spenderareale häufig begrenzt sind. Expansionslappen können eine größere Menge an Gewebe liefern, das dem Defektbereich ähnelt.

Expansionslappen passen in Farbe, Textur und Dicke oft besser zum Empfängergebiet und können durch unterschiedliche Designs und Transfermethoden für die Rekonstruktion genutzt werden. Die Expansionsbehandlung braucht jedoch Zeit und ist mit Risiken wie Infektion, Freilegung des Expanders, Lappennekrose und Beschwerden während der Füllungen verbunden; sie erfordert daher eine gute Mitarbeit des Patienten.

Postoperative Rehabilitation bestimmt die Funktionsfähigkeit

Die Rekonstruktion von Narbenkontrakturen nach Verbrennungen ist nur der erste Schritt im gesamten Behandlungsprozess. Die neue Wunde wird immer noch einen Narbenbildungsprozess durchlaufen, und ohne Rehabilitation können die gelösten Gelenke wieder straff werden.

Zusätzlich erfordert das postoperative Management der Hand häufig Schienenfixierung, aktive und passive Bewegungstraining, Druckhandschuhe, Silikongel, Narbenpflaster und Lasertherapie als Teil eines umfassenden Managements.

Bei axillärer Narbenkontraktur müssen die Übungen zur Schulterabduktion nach der Operation schrittweise gesteigert werden; bei Halsnarbenkontraktur gilt es, Kopfhebung, Kopfdrehung und die Form des Kinn-Hals-Winkels zu erhalten; bei Handnarbenkontraktur sollten Faustschluss, Fingerstreckung, Daumenopposition und Fingerabspreizen möglichst früh wieder trainiert werden, weil unzureichende Rehabilitation selbst zu den wichtigen Ursachen eines erneuten Auftretens von Narbenkontrakturen gehört.

Wie weit kann sich eine Narbenkontraktur nach Verbrennung erholen?

Der Grad der Wiederherstellung hängt von zahlreichen Faktoren ab, wie der Tiefe der Verbrennung, dem Ausmaß der Narbe, dem betroffenen Bereich, der Dauer der Gelenksteifigkeit, den lokalen Gewebebedingungen, den chirurgischen Methoden und der postoperativen Rehabilitation. Frühe, kleinere Kontrakturen ohne schwere Gelenksteifigkeit haben in der Regel bessere Erholungsergebnisse; Patienten mit langem Krankheitsverlauf, wiederholten Operationen, Beteiligung tiefer Sehnen und Gelenke und unzureichenden Hautquellen benötigen oft eine stufenweise Behandlung.

Insgesamt ist die moderne Rekonstruktion von Brandnarbenkontrakturen nicht mehr so einfach wie eine Hauttransplantation. Plastische Chirurgen können je nach Lage Methoden wie Z-Plastik, lokale Lappen, Perforatorlappen, expandierte Lappen, freie Lappen, künstliche Dermis kombiniert mit Hauttransplantation und mikrochirurgische Rekonstruktion wählen.

Das Behandlungsziel ist es, den Patienten zu ermöglichen, ihre Arme zu heben, ihre Finger zu strecken, den Mund zu öffnen, um zu sprechen, und den Kopf zu heben und zu drehen, während auch das Aussehen und die Lebensqualität so weit wie möglich verbessert werden. Bei komplexen Kontrakturen nach schweren Verbrennungen ist es umso einfacher, einen geeigneten stufenweisen Behandlungsplan und ein Rehabilitationsprogramm zu entwickeln, je früher eine professionelle Bewertung durchgeführt wird.