تشير الانكماشات الندبية بعد الحروق إلى زيادة سماكة وتصلب وقصر الأنسجة الندبية بعد شفاء جرح الحرق، مما يؤدي تدريجياً إلى سحب الجلد والعضلات والمفاصل والهياكل الوجهية المحيطة، مما يسبب تشوهًا أو تقييدًا في الحركة.
تُرى الانكماشات الندبية بعد الحروق بشكل شائع لدى المرضى الذين يعانون من حروق عميقة، حروق واسعة النطاق، حروق حول المفاصل، وقت شفاء الجروح المطول، نقص في إعادة التأهيل المبكر، أو عدوى متكررة.
الندوب هي نتيجة شائعة في عملية شفاء جروح الحروق. يمكن أن تسبب الندوب الناتجة عن الحروق في الرأس والوجه والرقبة تقييدًا في التنفس وفتح الفم وحركة المفاصل، مما يؤثر بشكل كبير على المظهر. قد تواجه عمليات ترقيع الجلد البسيطة أو إصلاح السدائل الموضعية أحيانًا مشاكل مثل تكرار الندوب، عدم تطابق اللون، وعدم كفاية موقع المتبرع.
لذلك، فإن علاج الانكماشات الندبية بعد الحروق هو عملية تدريجية وشاملة تتطلب تحرير الأنسجة المتقلصة وتغطية الجرح بجلد أو سدائل أو جلد صناعي أكثر ملاءمة.
متى تكون هناك حاجة للعلاج الترميمي
يمكن التحكم في الندوب الخفيفة في البداية من خلال العلاج بالضغط، السيليكون، الليزر، حقن الأدوية، الجبائر، والتدريب على إعادة التأهيل. ومع ذلك، إذا كان هناك انكماش واضح، تقييد في حركة المفاصل، تشوه في الوجه، صعوبة في فتح الفم، إغلاق العينين، رفع الذراعين، أو قيود في حركة الرقبة، أو إذا لم يكن بالإمكان تمديد الأصابع بالكامل، فإن التقييم من قبل جراح تجميل أو أخصائي حروق ضروري.
تشمل أهداف العلاج الترميمي: تحرير الانكماشات، استعادة نطاق حركة المفاصل، تحسين الملامح الجمالية، تقليل خطر الانكماشات المتكررة، وتعزيز قدرات الحياة اليومية. بالنسبة للأطفال والمراهقين، يجب أيضًا مراعاة النمو والتطور اللاحق. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من حروق واسعة النطاق، من المهم تقييم ما إذا كان هناك جلد متبرع كافٍ متاح، وما إذا كانت منطقة المتبرع تحتوي أيضًا على ندوب، وما إذا كان المريض يمكنه تحمل العمليات الجراحية المتدرجة.
ما الذي سيقيمه الطبيب قبل العلاج
أولاً، يجب مراعاة الموقع المحدد لانكماش الندبة، مثل الرقبة، الإبط، الحفرة المرفقية، الأصابع، منطقة الويب، الحفرة المأبضية، الكاحل، المنطقة المحيطة بالفم، والجفون، حيث تكون المتطلبات الوظيفية عالية وخطط العلاج أكثر تعقيدًا.
ثانيًا، يجب مراعاة عمق ومدى الندبة، مثل ما إذا كانت شريطًا خطيًا، انكماشًا شبكيًا، أو منطقة كبيرة من الندبة المتصلبة؛ وما إذا كانت تؤثر على منطقة واحدة أو عدة مفاصل في نفس الوقت.
بالإضافة إلى ذلك، يجب مراعاة إمداد الدم للجلد المحلي، وجود تقرحات أو عدوى، توفر الجلد الطبيعي المحيط، وما إذا كان المريض قد خضع سابقًا لزراعة جلد أو جراحة سديلة.
تشمل التقييمات قبل الجراحة أيضًا قياس حركة المفاصل، مثل التركيز على زاوية اختطاف الكتف في انكماش ندبة الإبط، وتقييم الحركة النشطة والسلبية للأصابع في ندوب اليد، وتقييم زاوية الذقن والرقبة، وفتح الفم، وانحناء الرقبة، والتمدد، ونطاق الدوران في ندوب الرقبة.
انكماش ندبي في الرقبة: التركيز على استعادة زاوية الذقن والرقبة وحركة الرقبة
يمكن أن يتسبب الانكماش الندبي في الرقبة بعد الحروق في سحب الذقن والصدر معًا، مما يؤدي أحيانًا إلى وضعية 'تثبيت الرأس للأسفل' التي تؤثر على رفع الرأس والبلع والتحدث وإدارة مجرى الهواء وتطور الوجه. لذلك، أثناء إعادة بناء الرقبة، من الضروري استعادة الشكل الطبيعي لحافة الفك السفلي والذقن والمنطقة الأمامية للرقبة والمنطقة فوق الترقوة.
شملت دراسة حول استراتيجيات الجراحة لانكماش ندبي في الرقبة بعد الحروق 65 مريضًا، حيث تم تحرير الندبة وفقًا للوحدات التشريحية الثلاث للرقبة؛ كما خضع بعض المرضى الذين يعانون من تراجع الفك السفلي لعملية تجميل الذقن. تم تغطية الجروح وفقًا لمبدأ 'التشابه'، حيث تم اختيار الأنسجة ذات اللون والملمس والسماكة المماثلة قدر الإمكان. في الدراسة، تم استخدام سدائل موضعية في 32 حالة، وسدائل مجاورة في 7 حالات، وسدائل حرة في 11 حالة، وزراعة جلد في 15 حالة؛ نجت جميع السدائل والطعوم، مع حركة جيدة للرقبة بعد الجراحة، ووصلت زاوية الذقن والرقبة المعاد بناؤها إلى 90°—120°.
من منظور الشخص العادي، النقاط الرئيسية في إعادة بناء ندبة الرقبة هي: تحرير الانكماش الندبي بالكامل قدر الإمكان، تغطية موقع الانكماش بالكامل، وتحقيق شكل مُصلح يشبه المظهر الطبيعي قدر الإمكان.
إذا تم التحرير دون تغطية مناسبة، فإن الجرح الجديد يكون عرضة للانكماش مرة أخرى؛ إذا كانت السديلة سميكة جدًا، فقد يظهر شكل الرقبة ضخمًا؛ إذا كانت الطعوم رقيقة جدًا، فقد تنكمش مرة أخرى لاحقًا.
لذلك، سيختار الجراح سدائل موضعية، سدائل مجاورة، سدائل موسعة، سدائل حرة، أو زراعة جلد بناءً على حجم العيب.
تقلص ندبي في الإبط: التركيز على استعادة وظيفة رفع الذراع
تقلص ندبي في الإبط شائع بين المرضى الذين يعانون من حروق متزامنة في الذراع العلوية والصدر والظهر والإبط. قد يواجه المرضى صعوبة في رفع أذرعهم وارتداء الملابس وغسل الشعر، وقد يلاحظون ضحالة أو تشوه في الإبط. يمكن تصنيف تقلص ندبي في الإبط إلى أنواع مختلفة، حيث تشمل الحالات الشديدة الجدار الأمامي والخلفي وقمة الإبط والأنسجة المحيطة. غالبًا ما يعاني المرضى الذين يعانون من حروق عميقة واسعة النطاق من تقلص ندبي في الإبط، مما يؤدي إلى تقييد اختطاف الكتف وتشوه هيكلي في الإبط. تشمل خيارات العلاج ترقيع الجلد، جراحة الخمسة سدائل، السدائل الموضعية، والسدائل الحرة.
بالنسبة لتقلص ندبي شديد في الإبط، غالبًا ما يكون إصلاح السدائل أكثر استقرارًا من ترقيع الجلد البسيط. شملت دراسة استخدام سدائل الشريان الصدري الظهري المثقبة لعلاج تقلص ندبي شديد في الإبط بعد الحروق 38 مريضًا. قبل الجراحة، كان اختطاف الكتف فقط 20°–70°، لكن بعد الجراحة تحسنت نطاق الحركة ووظيفة الكتف بشكل ملحوظ. أظهرت المتابعة من 6 أشهر إلى 3 سنوات زوايا اختطاف الكتف أكبر من 90°، دون تكرار تقلص ندبي في الإبط.
دراسة أخرى حول تقلص ندبي من النوع الرابع في الإبط بعد حروق واسعة النطاق استخدمت سدائل ندبية مستطيلة مع ترقيع جلدي ذاتي السماكة. نجت جميع سدائل الندبة المستطيلة لدى المرضى الستة، وأظهرت المتابعة من 18 شهرًا إلى 3 سنوات تضخم ندبي في الإبط طفيف وانكماش طفيف في الطعم. في 18 شهرًا بعد الجراحة، وصل اختطاف الكتف إلى 180°. يشير هذا إلى أن إعادة بناء الإبط يجب أن تعالج توتر الجلد وإعادة تشكيل الفضاء ثلاثي الأبعاد للإبط.
تقلص اليد ومساحة الشبكة: التركيز على استعادة القبضة والمهارات الحركية الدقيقة
اليد هي واحدة من المناطق التي تحتاج إلى إدارة نشطة لتقلص الندبات بعد الحروق، حيث يؤثر تقلص انثناء الأصابع على التمدد والقبضة والكتابة واستخدام العصي. تقلص مساحة الشبكة يحد من اختطاف الإبهام والمعارضة، مما يؤثر بشدة على وظيفة اليد بالكامل. تقلص التصاق الأصابع يمنع فصل الأصابع، مما يؤثر على المهارات الحركية الدقيقة.
يجب إيلاء اهتمام خاص لحروق أصابع الأطفال، حيث أن الأطفال في مرحلة نمو سريع، وقدرة نمو الطعوم الجلدية الحرة تختلف عن الجلد الطبيعي المحيط، مما قد يفتقر إلى الاستقرار على المدى الطويل. على سبيل المثال، أظهرت دراسة حول التشوهات المتكررة بعد جراحات انكماش حروق الأصابع المتعددة أن استخدام سدائل متقاطعة مستمرة مع رأب على شكل Z متعدد في راحة اليد وجراحة تقليل حجم الندبة في 9 أطفال، دون زراعة جلد أثناء الجراحة، لم ينتج عنه أي عدوى أو نخر في السدائل بعد الجراحة. أظهرت المتابعة على مدى 8 إلى 32 شهرًا أن عمق وعرض وانحدار المساحة بين الأصابع المعاد بناؤها كانت قريبة من الطبيعي، مع تقييم وظيفة اليد يظهر 8 نتائج ممتازة ونتيجة جيدة واحدة.
إعادة بناء المساحة بين الإبهام والسبابة والانكماشات المعقدة للأصابع تتطلب أحيانًا تقنيات جراحية مجهرية. أظهرت دراسة حول انكماش المساحة بين الإبهام والسبابة بعد الصدمة تحسنًا كبيرًا في عرض وزاوية المساحة بين الإبهام والسبابة في 43 مريضًا باستخدام سدائل مختلفة. تشير الأبحاث حول الانكماشات المعقدة للأصابع أيضًا إلى أن السدائل الظهرية أو سدائل الجزيرة اليدوية مناسبة للعيوب الصغيرة، والسدائل الشريانية الظهرية بين العظام مناسبة للجروح المتوسطة الحجم، والسدائل المحيطة بالسرة وسدائل الفخذ الأمامية الجانبية يمكن استخدامها للعيوب الكبيرة أو غير المنتظمة، مع تحقيق السدائل ذات الاستعادة الحسية نتائج أفضل.
الجلد الصناعي وزراعة الجلد: مناسب لنقص مصدر الجلد أو إعادة بناء المواقع الوظيفية
غالبًا ما يواجه مرضى الحروق الكبيرة مشكلة عملية: عدم كفاية الجلد الطبيعي المتاح للزراعة.
يمكن للزراعة الجلدية التقليدية تغطية الجروح ولكن قد تؤدي إلى إعادة الانكماش، أو اختلافات في التصبغ، أو نسيج ضعيف في المفاصل والمواقع الوظيفية. يمكن أن يعمل الجلد الصناعي كبديل للأدمة، حيث يشكل قاعدة نسيجية مستقرة نسبيًا على الجرح قبل زراعة الجلد الذاتي الثانوية.
شملت دراسة حول استخدام الجلد الصناعي في إعادة البناء الوظيفي في المراحل المتأخرة بعد الحروق الشديدة 40 مريضًا، مقارنة بين الجلد الصناعي مع الطعوم الجلدية الذاتية الرقيقة والطعوم الجلدية الذاتية التقليدية متوسطة السماكة. أظهرت النتائج أن معدل بقاء الطعوم في المجموعة التي استخدمت الجلد الصناعي كان مشابهًا للمجموعة التقليدية، لكن درجات VSS للندوب في مواقع المتلقي والمتبرع كانت أقل، وكان وقت شفاء موقع المتبرع أقصر، وتم تحسين استعادة المواقع الوظيفية. هذه الطريقة مناسبة للمرضى الذين يعانون من حروق كبيرة، ومصادر جلد محدودة، وخطر عالٍ من الانكماش المتكرر في المواقع الوظيفية.
السدائل الموسعة: إعادة بناء أكثر دقة باستخدام جلد مشابه
تُعد تقنية توسيع الجلد والأنسجة الرخوة واحدة من الطرق الشائعة المستخدمة في إعادة بناء الندوب بعد الحروق. يقوم جراحو التجميل بوضع موسع تحت الجلد المتاح إما بالقرب من الندبة أو بعيدًا عنها، ويقومون بحقن المحلول الملحي بشكل دوري لزيادة حجم الجلد تدريجيًا. ثم يتم نقل السديلة الموسعة إلى منطقة العيب بعد استئصال الندبة.
تتطلب الندوب بعد الحروق في الرأس والوجه والرقبة متطلبات جمالية عالية، وغالبًا ما تكون مواقع المتبرعين غير كافية. يمكن للسدائل الموسعة توفير كمية كبيرة من الأنسجة المشابهة لمنطقة العيب.
يمكن للسدائل الموسعة أن تتطابق بشكل أفضل مع منطقة الاستقبال من حيث اللون والملمس والسماكة، ويمكن إتمام إعادة البناء من خلال تصميمات وطرق نقل مختلفة. ومع ذلك، تتطلب معالجة التوسيع وقتًا وتحمل مخاطر مثل العدوى، وانكشاف الموسع، ونخر السديلة، وعدم الراحة أثناء عملية الحقن، مما يتطلب تعاونًا قويًا من المريض.
إعادة التأهيل بعد الجراحة تحدد الحفاظ على الوظيفة
إعادة بناء انكماش الندوب بعد الحروق هي مجرد الخطوة الأولى في عملية العلاج بأكملها. ستخضع الجرح الجديد لعملية تكوين ندبة، وبدون إعادة التأهيل، قد تصبح المفاصل المحررة مشدودة مرة أخرى.
بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يتطلب إدارة ما بعد الجراحة لليد تثبيت الجبائر، وتدريب الحركات النشطة والسلبية، والقفازات الضاغطة، وهلام السيليكون، وشرائح الندوب، والعلاج بالليزر كجزء من الإدارة الشاملة.
بالنسبة لانكماش الندوب في الإبط، تتضمن الرعاية بعد الجراحة زيادة تدريجية في تمارين اختطاف مفصل الكتف؛ بالنسبة لانكماش الندوب في الرقبة، من الضروري الحفاظ على رفع الرأس، ودوران الرأس، وزاوية الذقن والرقبة؛ بالنسبة لانكماش الندوب في اليد، فإن استعادة قبض القبضة، وتمديد الأصابع، ومعارضة الإبهام، وفصل الأصابع في وقت مبكر أمر بالغ الأهمية، حيث إن إعادة التأهيل غير الكافية هي أحد الأسباب الرئيسية لتكرار انكماش الندوب.
إلى أي مدى يمكن استعادة انكماش الندوب بعد الحروق؟
يعتمد مدى التعافي على العديد من العوامل مثل عمق الحرق، ومدى الندوب، والمنطقة المتأثرة، ومدة تصلب المفاصل، وظروف الأنسجة المحلية، وطرق الجراحة، وإعادة التأهيل بعد الجراحة. عادةً ما يكون للانكماشات المبكرة والصغيرة التي لا تعاني من تصلب شديد في المفاصل نتائج تعافي أفضل؛ غالبًا ما تتطلب الحالات ذات المسار الطويل للمرض، والعمليات الجراحية المتكررة، وتورط الأوتار والمفاصل العميقة، ونقص مصادر الجلد علاجًا مرحليًا.
بشكل عام، لم تعد إعادة بناء انكماش الندوب الناتجة عن الحروق الحديثة بسيطة مثل زراعة الجلد. قد يختار جراحو التجميل طرقًا مثل رأب على شكل Z، والسدائل الموضعية، والسدائل المثقبة، والسدائل الموسعة، والسدائل الحرة، والجلد الاصطناعي مع زراعة الجلد، وإعادة البناء الجراحية المجهرية بناءً على الموقع.
الهدف من العلاج هو تمكين المرضى من رفع أذرعهم، ومد أصابعهم، وفتح أفواههم للتحدث، ورفع وتحريك رؤوسهم، مع تحسين المظهر ونوعية الحياة قدر الإمكان. بالنسبة للانكماشات المعقدة بعد الحروق الشديدة، كلما تم إجراء التقييم المهني في وقت مبكر، كان من الأسهل تطوير خطة علاج مرحلية وبرنامج إعادة تأهيل مناسب.
مصادر المراجع
- لونغ تشونغهنغ، شو بي، تشانغ هونغلينغ، زينغ جينغ، قاو هو، تانغ تشنغ، وتشانغ شيانغمينغ. (2022). سديلة ندبية مستطيلة مع زراعة طعم جلدي ذاتي جزئي السماكة لإصلاح تشوه انكماش ندبي إبطي من النوع الرابع بعد حروق واسعة النطاق. المجلة الصينية لجراحة التجميل، 38(2)، 191–195 DOI
- ليو، كيو، شياو، جي، باو، يي، وهو، لي. (2019). تحليل التأثيرات السريرية للجلد الصناعي في إعادة البناء الوظيفي في المرحلة المتأخرة من الحروق الشديدة للغاية. المجلة الصينية للحروق، 35(7)، 715–722 DOI
- قوه روي، وفان جينكاي. (2023). التطبيق السريري للسديلة الموسعة في علاج الندوب بعد الحروق في الرأس والوجه والرقبة. المجلة الصينية لجراحة التجميل، 39(10)، 1153–1157 DOI
- وين، سي، تشين، إكس، يين، كيه، تشاو، إكس، تشانغ، سي، تشنغ، إل، وتشين، إتش. (2024). تطبيق سديلة الشريان المحيط بالكتف في الإصلاح التجميلي لتشوه انكماش ندبي إبطي شديد بعد الحروق. المجلة الصينية لإصلاح الإصابات وشفاء الجروح (النسخة الإلكترونية)، 19(4)، 294–298 DOI
- فينغ، إس، سو، دبليو، شي، دبليو، مين، بي، بو، زد، تشانغ، واي، وتشانغ، واي. (2015). استراتيجية جراحية لانكماش ندبي عنقي بعد الحروق. المجلة الصينية للحروق، 31(4)، 280–284 DOI
- ين فاي، دوان يولاي، قو جون، وانغ جون، ولين ويفينغ. (2023). علاج التشوهات المتكررة بعد جراحة انكماش الحروق المتعددة للأطفال باستخدام سدائل صليبية مستمرة مع تقليل حجم الندبة. مجلة الجراحة اليدوية الصينية، 39(3)، 200–203 DOI
- هو تشينغدونغ، تشانغ بوكسيون، شاو شينتشونغ، وي مين، ليانغ شيانغدانغ، قوو ييتشو، فان هينغهوا، وتشين هوا. (2005). إصلاح جراحي مجهري لانكماش شديد بعد الصدمة في المساحة الأولى بين الأصابع. مجلة الجراحة المجهرية الصينية، 28(1)، 21–23
- لي شياوجون، وانغ قونغ، شيه ويقوه، فو شياوكوان، وتونغ جينغ. (1997). إعادة بناء جراحية مجهرية لانكماشات تعقدية في الأصابع ونقص الجلد. مجلة الجراحة المجهرية الصينية، 20(4)، 248–250