Рубцы кисти: когда требуется дальнейшее лечение?

Функциональные последствия

Рубцы на руках отличаются от рубцов на других частях тела главным образом потому, что руки участвуют в таких действиях, как захват, разгибание пальцев, противопоставление большого пальца, разведение пальцев, письмо, умывание и одевание. Даже небольшой рубец, если он пересекает сустав, межпальцевую перепонку, кожу ладони или область между большим и указательным пальцами, может повлиять на повседневную жизнь.

Хотя руки занимают лишь небольшую часть поверхности тела, ожоги рук довольно распространены среди пациентов с ожогами. Исследования ожогов показывают, что от 26% до 90% пациентов с ожогами могут иметь ожоги рук. Помимо снижения подвижности, ожоги рук могут также повлиять на качество жизни и социальное восстановление.

Рубцы на руках часто встречаются после ожогов, ожогов кипятком, термических компрессионных травм, электротравм, ушибов, контузий, порезов и операций. Поверхностные рубцы могут проявляться только изменением цвета или небольшим утолщением, в то время как рубцы от глубоких травм могут постепенно затвердевать, укорачиваться и тянуть пальцы, пястно-фаланговые суставы, межфаланговые суставы и межпальцевые перепонки, приводя к рубцовой контрактуре. Термические повреждения рук часто приводят к рубцовой контрактуре кожи и дисфункции рук, что делает важным проведение соответствующего корректирующего лечения и функциональной реабилитации при таких травмах.

Признаки рубцов на руках, за которыми нужно следить

При определении необходимости дальнейшего лечения рубца на руке важным фактором является размер рубца. Кроме того, необходимо наблюдать, влияет ли он на функцию руки.

Рекомендуется как можно скорее обратиться за оценкой к пластическому хирургу или хирургу кисти в следующих случаях: невозможность полностью разогнуть пальцы; невозможность крепко сжать кулак; невозможность раскрыть ладонь; сужение области между большим и указательным пальцами, затруднение в отведении или противопоставлении большого пальца; уменьшение глубины межпальцевых перепонок, невозможность развести пальцы; рубец, пересекающий сустав и продолжающий затвердевать; когтеобразная форма руки из-за натяжения рубца на тыльной стороне руки; увеличение кривизны пальцев у детей по мере их роста; повторное изъязвление рубца, боль, зуд или затруднение при ношении перчаток или использовании инструментов.

Сгибательная контрактура пальцев относится к распространенным проблемам. В одном исследовании у 21 пациента с рубцовой контрактурой ладонной поверхности пальцев после термического повреждения кисти у всех были сгибательные деформации пястно-фаланговых или межфаланговых суставов, а пораженные пальцы не могли полностью выпрямиться. Длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 43 лет. После лечения пораженные суставы были полностью или почти полностью скорректированы, а суммарный объем движений увеличился примерно со 152,71° до операции до примерно 227,83° после операции. Это показывает, что даже при очень давних рубцах, если условия подходят, функция все еще может улучшиться благодаря лечению.

Легкие рубцы сначала можно лечить без операции

При ранних, легких рубцах кисти без явного натяжения обычно сначала рассматривают безоперационное лечение. К распространенным методам относятся компрессионные перчатки, силиконовый гель или силиконовые пластины, массаж рубца, тепловые процедуры, ортезы, физиотерапия, функциональные упражнения, лазерное лечение и лекарственные инъекции.

Цель этих методов лечения - смягчить, выровнять и осветлить цвет рубца, сохраняя при этом подвижность суставов насколько это возможно. Раннее вмешательство часто проще, чем устранение значительного сгибания пальцев позже. Гипертрофическая фаза рубца может длиться от нескольких месяцев до года или двух, в течение которых увеличение жесткости, твердости и снижение диапазона движений могут потребовать других вариантов лечения.

Когда шины и реабилитация уместны?

Терапия с использованием шин подходит для некоторых пациентов с контрактурой рубцов кисти или функциональными нарушениями, особенно когда суставы все еще могут пассивно двигаться, кожа сохраняет некоторую эластичность и отсутствуют серьезные деформации костей или суставов. Шины не только стабилизируют кисть, но и обеспечивают непрерывное, контролируемое, мягкое растяжение, чтобы помочь постепенно удлинить кожу, рубец и мягкие ткани, в то время как активные тренировки способствуют функциональному восстановлению.

Не откладывайте лечение рубцов на руках у детей

Рубцы на руках у детей требуют более активного наблюдения, поскольку дети растут, и кости, кожа и мягкие ткани пальцев изменяются. Рубцовая ткань не обладает эластичностью нормальной кожи, что может привести к проблеме 'усиления натяжения' со временем.

После заживления глубоких ожогов второй или третьей степени на руках у детей часто развиваются гипертрофические рубцовые контрактуры, которые могут повлиять на внешний вид и вызвать функциональные аномалии или даже проблемы с ростом и развитием. Правильная реабилитация может предотвратить и уменьшить гипертрофию рубцов, минимизируя функциональные нарушения и аномалии развития.

Для детей, которые не могут ежедневно посещать больницу для реабилитации, домашняя реабилитация также имеет ценность. Исследование разделило 30 детей с рубцовыми контрактурами после глубоких ожогов второй или третьей степени на руках на группу домашней реабилитации и группу реабилитации в больнице. Группа домашней реабилитации проходила обучение в больнице в течение 1-2 недель, а затем получала руководство от реабилитационного терапевта через WeChat, используя компрессионные перчатки, тренировочные ленты для сгибания рук и шины для разделения пальцев. Через шесть месяцев лечения обе группы показали значительное улучшение подвижности суставов и функции конечностей, при этом домашняя реабилитация была сопоставима с реабилитацией в больнице.

Операцию нужно оценить, когда пальцы не выпрямляются, первый межпальцевый промежуток не раскрывается или межпальцевые промежутки становятся мелкими

Если пальцы зафиксированы в согнутом положении и не могут быть выпрямлены активно или пассивно, простого массажа, силикона и лазерных процедур часто недостаточно. Необходимо оценить степень рубцовой полосы, углы суставов, дефекты кожи, доступную окружающую кожу и состояние сухожилий и нейроваскулярных структур, прежде чем выбирать Z-пластику, серийные Z-пластические лоскуты, местные лоскуты, кожные трансплантаты, перфорантные лоскуты, свободные лоскуты или поэтапную реконструкцию.

При гипертрофических рубцовых контрактурах кисти у детей в одно исследование последовательных Z-образных лоскутов в сочетании с уменьшением объема рубца вошли 27 детей и 36 суставных зон. В исследовании контрактуры пястно-фаланговых или межфаланговых суставов разделяли на легкие, средние и тяжелые: при легкой и средней степени выполняли высвобождение последовательными Z-образными лоскутами и уменьшение объема рубца с последующим закрытием раны; при тяжелой степени после полного высвобождения основной дефект закрывали лоскутом, а остаточные раны закрывали кожной пластикой. При наблюдении в течение 1-2 лет все деформации контрактур суставов были полностью исправлены, повторных контрактур не возникло.

Когда операция особенно необходима

Дальнейшее лечение рубцов на руках не обязательно означает операцию, но операция становится очень необходимой в следующих ситуациях: рубец вызвал деформацию фиксации сустава; есть значительное ограничение разгибания или сгибания пальцев; контрактура межпальцевого пространства влияет на использование большого пальца; мелкое переплетение пальцев влияет на их разделение; ожидаемый кожный дефект после иссечения рубца; возможное обнажение глубоких тканей, костей, сухожилий или суставов; ухудшение детских рубцов с ростом; консервативное лечение в течение 3-6 месяцев не дает значительного эффекта; рецидивирующее изъязвление рубца или влияние на работу и жизнь.

Иссечение рубца - это только часть хирургического лечения; хирургия по восстановлению рубца также должна решать следующие проблемы: освобождение натяжения, исправление деформации и покрытие дефектов.

Для пациентов с тяжами или линейными рубцами и благоприятными условиями окружающих тканей может быть использована Z-пластика для удлинения направления рубца; если после иссечения рубца нет обнажения глубоких тканей, можно выбрать кожную трансплантацию; если имеется обнажение глубоких тканей или большие кожные дефекты, требуются местные лоскуты или другие лоскутные реконструкции.

Как врачи оценивают рубцы на руках перед лечением

Стандартизированная оценка включает в себя местоположение, площадь, толщину, цвет и мягкость рубца, наличие боли или зуда, наличие язв, активный и пассивный диапазон движений суставов, возможность выпрямления пальцев, сжатия в кулак и противопоставления, форму межпальцевого пространства и складок, чувствительность и кровоснабжение, историю кожных трансплантаций или операций, а у детей также следует учитывать рост и развитие.

Обычные пациенты могут записать несколько данных перед визитом к врачу: время травмы, сколько времени потребовалось для заживления раны, проводилась ли кожная трансплантация, была ли операция, когда рубец начал стягиваться, какие движения ограничены, есть ли боль или онемение, и требуется ли тонкая ручная функция для повседневной работы. Фотографии руки в естественном выпрямлении, сжатии в кулак, ладонью вверх, тыльной стороной вверх, отведением большого пальца и разведенными пальцами также могут помочь врачу оценить изменения.

Послеоперационная реабилитация определяет долгосрочные результаты

После лечения рубцов на руках реабилитация является важной частью достижения долгосрочных результатов. Если после хирургического освобождения не проводится функциональная тренировка, терапия давлением и управление шинами, вновь образованный рубец может снова сократиться.

Реабилитационные тренировки должны проводиться в соответствии с планом врача и терапевта, и следует избегать грубой силы. Чрезмерное растяжение может вызвать кожные пузыри, разрывы и усиление боли, а дети могут сопротивляться тренировкам из-за боли. Более подходящий подход - это регулярные осмотры с постепенными корректировками на основе мягкости рубца, подвижности суставов и переносимости кожи.

До какой степени могут восстановиться рубцы на руках

Степень восстановления зависит от: глубины рубца, количества пораженных суставов, продолжительности заболевания, наличия сопутствующего повреждения сухожилий или костных суставов, состояния донорского участка кожи, метода хирургического вмешательства и соблюдения реабилитации.

У пациентов с простой кожной рубцовой контрактурой и незначительными повреждениями глубоких структур обычно больше возможностей для функционального улучшения; пациенты с длительной тяжелой контрактурой, повторными операциями, скованностью суставов, адгезией сухожилий, сенсорными дефицитами или дети, чье развитие и рост нарушены, могут нуждаться в поэтапном лечении.

Цель лечения рубцов на руках - сделать внешний вид как можно более естественным, сохраняя при этом функциональные возможности руки. Легкие проблемы можно улучшить с помощью давления, силикона, лазера, шин и реабилитации; умеренные и тяжелые контрактуры требуют хирургического освобождения и восстановления; сложные дефекты могут потребовать реконструкции с использованием лоскутов или микрохирургии. Чем раньше определяется, влияет ли рубец на функцию, тем легче сохранить подвижность руки.