手部瘢痕：何时需要进一步治疗

功能影响

手部瘢痕和身体其他部位的瘢痕有一定的差异性，主要表现为：手要完成抓握、伸指、对掌、分指、写字、洗脸、穿衣等动作，一条看起来不大的瘢痕，只要跨过关节、指蹼、掌侧皮肤或虎口，就可能影响日常生活。

手部虽然只占人体表面积的很小一部分，但在烧伤患者中却很常见，相关烧伤研究统计，26%—90%的烧伤患者可伴有手部烧伤；手部烧伤后除了活动能力下降外，还可能影响生活质量和社交恢复。

手部瘢痕常见于烧伤、烫伤、热压伤、电击伤、挤压伤、碾挫伤、切割伤和手术后等。浅表瘢痕可能只是颜色变化或轻微增厚；深度损伤后的瘢痕可能逐渐变硬、变短，牵拉手指、掌指关节、指间关节和指蹼，形成瘢痕挛缩。手部热损伤后常导致皮肤瘢痕挛缩和手功能障碍，合理矫形治疗和功能恢复是这类损伤的治疗重点。

需要观察的手部瘢痕信号

判断手部瘢痕是否需要进一步治疗，瘢痕大小是一个重要因素，除此之外，还要观察它是否影响了手部功能。

以下情况建议尽早到整形外科或手外科评估：手指无法完全伸直；握拳握不紧；手掌张不开；虎口变窄，拇指外展或对掌困难；指蹼变浅，手指分不开；瘢痕跨过关节并持续变硬；手背瘢痕牵拉后出现“爪形手”；儿童手指随着生长越来越弯；瘢痕反复破溃、疼痛、瘙痒或影响戴手套、用工具等。

手指屈曲挛缩是很常见的一类问题，一项研究中21例手部皮肤热损伤后指掌侧瘢痕挛缩患者，均存在掌指关节或指间关节屈曲畸形，患指不能完全伸直，病程从6个月到43年不等。治疗后，受累关节得到完全或基本矫正，关节总活动度从术前约152.71°提高到术后约227.83°。 这说明，即使瘢痕时间很长，只要条件合适，仍然可能通过治疗改善功能。

轻度瘢痕可以先做非手术治疗

早期、轻度、没有明显牵拉的手部瘢痕，通常会先考虑非手术治疗。常见方法包括：压力手套、硅酮凝胶或硅胶贴、瘢痕按摩、温热疗法、支具、物理治疗、功能训练、激光治疗、药物注射等。

这类治疗的目的，是让瘢痕变软、变平、颜色变淡，同时尽量保持关节活动度。对于还在增生期的瘢痕，早期干预往往比等到手指已经明显弯曲后再处理更容易。瘢痕增生期可能持续数月到一两年，期间如果出现越来越紧、越来越硬、活动范围下降，就需要考虑其他治疗方法了。

支具和康复适合哪些情况

支具治疗适合一部分手部瘢痕挛缩或功能障碍患者，尤其是关节还可以被动活动、皮肤仍有一定延展性、没有严重骨关节畸形的情况。支具除了可以把手固定住以外，还可以通过持续、可控、柔和的牵伸，帮助皮肤、瘢痕和软组织逐渐延长，同时配合主动训练恢复功能。

儿童手部瘢痕不能拖太久

儿童手部瘢痕需要更积极地随访，因为儿童正在生长，手指骨骼、皮肤和软组织都在变化，瘢痕组织缺乏正常皮肤的弹性，所以容易出现“越长越紧”的问题。

儿童深Ⅱ度或Ⅲ度手烧伤创面愈合后，容易形成瘢痕增生挛缩，会影响外观，且可能造成手部功能异常甚至生长发育障碍。合理康复可以预防和减轻瘢痕增生，减少功能障碍和发育异常。

对于无法长期每天到医院康复的儿童，家庭康复也有价值。相关研究将30例深Ⅱ度或Ⅲ度手烧伤后瘢痕挛缩患儿分为家庭康复组和医院康复组，家庭康复组在医院训练1-2周后，通过微信接受康复治疗师指导，并配合压力手套、手屈曲训练带和分指支具。治疗6个月后，两组患手关节活动度和患肢功能均明显改善，家庭康复效果与医院康复相近。

手指伸不直、虎口打不开、指蹼变浅时要评估手术

如果手指已经固定弯曲，主动和被动都难以伸直，单纯按摩、硅胶和激光往往是不够用的。此时需要评估瘢痕束带范围、关节角度、皮肤缺损、周围可用皮肤、肌腱和神经血管情况，再选择Z成形、连续Z形皮瓣、局部皮瓣、植皮、穿支皮瓣、游离皮瓣或分期重建。

对于儿童手部增生性瘢痕挛缩，一项连续Z形皮瓣联合瘢痕减容研究纳入27例患儿、36个关节部位。研究根据掌指关节或指间关节挛缩程度分为轻、中、重度：轻中度采用连续Z形皮瓣松解和瘢痕减容后关闭创面，重度在彻底松解后用皮瓣覆盖主要创面，残余创面再植皮。随访1-2年，所有挛缩关节畸形均得到完全矫正，未再出现挛缩畸形。

什么情况下手术更有必要

手部瘢痕进一步治疗不等于一定要手术，但出现以下情况时，手术是非常有必要的：瘢痕已经造成关节固定畸形；手指伸直或屈曲明显受限；虎口挛缩影响拇指使用；指蹼变浅影响分指；瘢痕切除后预计会有皮肤缺损；深部组织、骨、肌腱或关节可能外露；儿童瘢痕随生长逐渐加重；保守治疗3-6个月效果不明显；瘢痕反复破溃或影响工作生活。

切除瘢痕只是手术治疗中的一部分，此外瘢痕修复手术还要解决下面的问题：松解牵拉、矫正畸形、覆盖缺损。

对于条索状或线状瘢痕、周围组织条件较好的患者，可用Z字成形延长瘢痕方向；瘢痕切除后没有深部组织外露时，可选择植皮；如果深部组织外露或皮肤缺损较大，则需要局部皮瓣或其他皮瓣修复。

治疗前医生如何评估手部瘢痕

规范评估包括瘢痕位置、面积、厚度、颜色、柔软度、是否疼痛瘙痒、是否破溃，关节主动和被动活动度，手指是否能伸直、握拳和对掌，虎口和指蹼形态，感觉和血供，既往植皮或手术史，儿童还要看生长发育。

普通患者可以在就诊前记录几项信息：受伤时间、伤口多久愈合、是否植皮、是否做过手术、瘢痕什么时候开始变紧、哪几个动作受限、有没有疼痛麻木、平时工作是否需要精细手功能。拍摄自然伸手、握拳、掌心朝上、手背朝上、拇指外展、手指分开等照片，也有助于医生判断变化。

术后康复决定长期效果

手部瘢痕治疗后，康复是长期效果的重要部分。手术松解后，如果不进行功能训练、压力治疗和支具管理，新形成的瘢痕仍可能再次收缩。

康复训练要根据医生和治疗师的方案进行，千万不要使用蛮力。因为过强的牵拉很可能造成皮肤水疱、裂开、疼痛加重，儿童还容易因为疼痛抗拒训练。更合适的方式是定期复查，根据瘢痕软硬程度、关节活动度和皮肤耐受情况逐渐调整。

手部瘢痕能恢复到什么程度

恢复程度取决于：瘢痕深度、受累关节数量、病程长短、是否合并肌腱骨关节损伤、皮肤供区条件、手术方式和康复依从性。

单纯皮肤瘢痕挛缩、深部结构损伤不重的患者，功能改善空间通常较大；长期严重挛缩、反复手术、关节僵硬、肌腱粘连、感觉缺损或儿童生长发育受影响的患者，可能需要分期治疗。

手部瘢痕治疗的目标，是尽量让外观看起来自然，且尽量保持手部应有的功能。轻度问题可以通过压力、硅胶、激光、支具和康复改善；中重度挛缩需要外科松解和修复；复杂缺损可能需要皮瓣或显微外科重建。越早判断瘢痕是否影响功能，越容易保留手的活动能力。