Контрактура рубца: функциональное воздействие и лечение

Функциональные последствия

Контрактура рубца — это рубцовая ткань, образующаяся после заживления раны, которая постепенно сокращается, затвердевает и укорачивается, натягивая окружающую кожу, суставы, сухожилия, слизистые оболочки и другие ткани, что приводит к местной деформации, ограничению движений или функциональным нарушениям.

Обычные рубцы в основном влияют на внешний вид, такие как потемнение цвета, локальная жесткость и неровная поверхность. Влияние контрактуры рубца более глубокое: она изменяет длину кожи и мягких тканей. При легкой степени это может вызывать только напряжение и дискомфорт; при тяжелой степени это может повлиять на повседневные движения, такие как поднятие руки, выпрямление пальцев, поворот головы, закрытие глаз, открытие рта и ходьбу.

Рубцы могут сокращаться

После травмы кожи организм запускает реакцию восстановления. На ранней стадии рана нуждается в остановке кровотечения и защите от инфекции. Позже фибробласты проникают в рану и производят коллаген и внеклеточную матрицу, заполняя поврежденную область. Этот процесс позволяет ране закрыться и постепенно уменьшает размер раневой поверхности.

Сокращение раны само по себе является частью заживления. По мере уменьшения поверхности раны уменьшается площадь, которую необходимо восстановить, и скорость заживления увеличивается. Однако, когда сокращение слишком сильное, длится слишком долго или происходит в ране, расположенной в суставе или другой подвижной области, это может вызвать проблемы.

Коллаген в рубцовой ткани обычно располагается более плотно и имеет худшую эластичность. Миофибробласты внутри некоторых рубцов могут генерировать силу, подобную "натяжению", что приводит к постепенному сокращению рубца. Со временем рубец может стать похожим на затвердевшую, укороченную ленту, натягивающую окружающую кожу и мягкие ткани в одном направлении. Так формируется контрактура рубца.

Некоторые раны более подвержены развитию контрактуры рубца

Глубокие ожоги и ожоги кипятком наиболее подвержены развитию контрактуры рубца. Ожоговые раны часто имеют большую площадь поверхности, большую глубину и длительное время заживления, что делает отложение коллагена и сокращение рубца более выраженными. Риск контрактуры особенно выше, когда рана расположена в подвижных областях, таких как шея, подмышка, локтевой сгиб, пальцы, задняя часть колена и лодыжка.

Большие участки потери кожи также подвержены контрактуре. Травмы, травмы отрывом, некроз кожи после инфекции и большие раны после хирургического удаления могут привести к значительному сокращению из-за недостатка восстановительной ткани.

Чем дольше заживает рана, тем выше риск контрактуры рубца. Если рана долго не заживает, местное воспаление повторяется, фибробласты остаются постоянно активными, а отложение коллагена увеличивается, то в дальнейшем с большей вероятностью образуются толстые, твердые, напряженные рубцы.

Раны, затрагивающие области суставов, также требуют внимания. Например, если рана пересекает сустав пальца, сустав запястья, локтевой сустав, коленный сустав или подвижную область шеи, даже если рана не большая, направление рубца может конфликтовать с направлением движения сустава, что приводит к постепенному ограничению местной подвижности.

Ранние признаки контрактуры рубца

Ранняя контрактура рубца часто начинается с ощущения "натяжения". Пациенты могут ощущать, что кожа вокруг раны твердая и натянутая, с явным ощущением натяжения при движении. Например, подмышка может ощущаться напряженной при поднятии руки, или шея может ощущаться напряженной при наклоне вниз или поднятии вверх.

По мере созревания рубца могут появиться следующие местные изменения:

Шрам может быть красным или темно-красным, а его текстура может стать жесткой и толстой; эластичность кожи снижается, и кожа не движется легко при нажатии; при движении под определенным углом появляется четкое ощущение натяжения; диапазон движения суставов становится все меньше; кожные складки, натяжение в виде перепонки или жесткие полосы постепенно становятся более заметными; местная область может сопровождаться зудом, болью, покалыванием или повторным разрывом.

Если раннее сокращение будет своевременно обработано, обычно есть хорошие возможности для улучшения. Как только суставы, сухожилия, связки и более глубокие мягкие ткани также будут затронуты, лечение становится значительно более сложным.

Влияние на физиологическую функцию

Функциональное влияние сокращения шрама обычно связано с его местоположением, размером, глубиной и направлением натяжения. Шрамы, расположенные в подвижных областях тела, с большей вероятностью вызывают фактические функциональные нарушения.

Если шрам расположен только на плоской области туловища и небольшой, он может в основном вызывать напряжение и проблемы с внешним видом. Если шрам пересекает сустав, открытие лицевых черт или важную область движения, даже легкое сокращение может иметь заметное влияние.

Можно оценить, влияет ли функция, по трем аспектам:

Уменьшился ли диапазон движений? Например, пальцы не могут быть полностью выпрямлены, локоть не может быть полностью согнут, колено не может быть полностью выпрямлено, плечо не может быть поднято высоко, или вращение шеи ограничено.

Затронуты ли повседневные движения? Например, одевание, умывание, подъем предметов, письмо, ходьба, подъем и спуск по лестнице, открытие рта для еды или закрытие глаз для сна становится трудным.

Изменена ли местная форма? Например, эктропион века, отклонение уголка рта, натяжение на крыле носа, подбородок, приближающийся к груди, деформация сгибания пальцев или сужение подмышки.

Как только эти ситуации возникают, шрам переходит от проблемы внешнего вида к функциональной проблеме, и необходимо как можно скорее обратиться к врачу.

Эффекты сокращения шрама на шее

Шея является высокорисковой областью для сокращения шрама. После ожогов, обжогов, травм или операций шрамы на передней части шеи могут постепенно сокращаться, тянув подбородок к груди и влияя на возможность смотреть вверх, поворачивать голову и смотреть вниз.

Серьезное сокращение шеи может помешать пациенту нормально смотреть вперед, ограничить позы для сна и также может повлиять на глотание, речь и движение челюсти. У детей сокращение шеи также может повлиять на развитие челюсти, шеи и грудной клетки.

Для лечения легкие и умеренные шрамы на шее требуют упражнений на растяжку, терапию давления, силиконовую терапию и управление шинами или поддержками. Серьезное сокращение часто требует хирургического освобождения в сочетании с пересадкой кожи, местным восстановлением лоскутов или расширенным восстановлением лоскутов, за которым следует длительная реабилитация и уход для предотвращения рецидива.

Влияние контрактуры рубцов на руке

Рука имеет деликатную структуру, с тесными связями между кожей, сухожилиями, суставами и нервами. Контрактура рубцов на руке может легко повлиять на тонкие движения, такие как захват и письмо.

Контрактура рубцов на ладонной стороне может заставить пальцы сгибаться и не позволять им полностью выпрямляться; контрактура рубцов на тыльной стороне руки может повлиять на возможность сжатия кулака; рубцы между пальцами могут образовывать натяжение, похожее на паутину, и влиять на разделение пальцев; контрактура рубцов в первом межпальцевом пространстве может повлиять на отведение большого пальца и значительно снизить способность к захвату.

Принцип лечения рубцов на руке заключается в приоритете функции. Раннее начало активной и пассивной тренировки диапазона движений, а также использование шини при необходимости для поддержания функционального положения. При наличии серьезных спаек, ограниченного скольжения сухожилий или контрактуры суставов необходимо хирургическое освобождение в сочетании с системной реабилитацией.

View full-size image

View full-size image

Влияние контрактуры в подмышечной впадине, локте и колене

Контрактура рубцов в подмышечной впадине может повлиять на отведение и подъем плеча. Пациент может не иметь возможности поднять руку, и такие действия, как одевание, расчесывание волос, купание и достижение предметов на высоких местах, могут быть затруднены. У детей контрактура в подмышечной впадине также может повлиять на развитие плеча.

Контрактура рубцов в локтевом сгибе часто приводит к невозможности полностью выпрямить локоть или ограниченному сгибанию. Если долго сохранять ограниченное положение, суставная капсула и связки также постепенно адаптивно укорачиваются.

Контрактура рубцов в подколенной ямке может повлиять на стояние, ходьбу и подъем и спуск по лестнице. Долговременная контрактура сгибания колена изменяет походку и увеличивает нагрузку на поясницу и противоположную нижнюю конечность. Контрактура рубцов вокруг лодыжки может вызвать аномальное положение стопы и повлиять на стабильность ходьбы.

Для лечения этих областей раннее управление сосредоточено на растяжении, давлении, шинах или бандажах и позиционировании. После формирования очевидной деформации обычно требуется освобождение рубцов, пересадка кожи или восстановление с помощью лоскута, за которым следует длительное реабилитационное обучение.

Влияние контрактуры рубцов на лице

Контрактура рубцов на лице влияет не только на внешний вид, но также может повлиять на важные функции.

Контрактура рубцов вокруг век может вызвать эктропион век, неполное закрытие глаз, слезотечение и обнажение роговицы, а в тяжелых случаях может повлиять на зрение.

Контрактура рубцов вокруг рта может привести к ограничению открытия рта, искажению уголков рта и затруднениям при приеме пищи и разговоре.

Рубцы вокруг крыла носа могут вызвать деформацию ноздри или затруднение дыхания.

Шрамы на стыке нижней челюсти и шеи могут влиять на контуры лица и движение шеи.

Лечение лицевых шрамов должно учитывать как функцию, так и внешний вид. Раннее легкое натяжение можно улучшить с помощью силиконового геля или пленок, лазерного лечения, массажа и реабилитационных упражнений. Явные деформации обычно требуют пластической хирургии, включая освобождение от шрамов, местные лоскуты, пересадку кожи, расширение тканей и другие процедуры.

Контрактура шрамов у детей должна лечиться как можно раньше.

Дети находятся в периоде роста и развития, и рубцовая ткань не обладает способностью растягиваться, как нормальная кожа. По мере роста ребенка в высоту, развития конечностей и лицевых костей шрам может постепенно создавать более заметное натяжение.

Контрактура шрамов в области рук, шеи, подмышек, локтей или коленей у ребенка может повлиять на привычки движения, развитие осанки и рост костей. Если не лечить долгое время, могут развиться вторичные деформации.

Лечение шрамов у детей также требует динамического наблюдения. Даже если на раннем этапе влияние кажется незначительным, необходимо контролировать диапазон движений, длину конечностей, положение суставов и повседневную функцию. При необходимости реабилитацию, управление шинами или хирургическое вмешательство следует начинать заранее.

Вопросы и ответы: рубцовые контрактуры

Как можно предотвратить контрактуру шрамов?

Ключ к профилактике заключается в внимании на ранних стадиях заживления раны. Глубокие ожоги, раны вблизи суставов и большие поверхности раны должны получать стандартизированное лечение как можно раньше, с целью сокращения времени заживления и уменьшения инфекции и воспалительного раздражения.

После закрытия раны можно использовать силиконовую терапию, терапию давления, уход для снижения натяжения и защиту от солнца в соответствии с рекомендациями врача. Для обширных шрамов после ожогов могут потребоваться эластичные изделия, компрессионные рукава, компрессионные перчатки, воротники для шеи, маски для лица и подобные устройства на длительный срок.

Управление положением также очень важно. Раны вблизи суставов не должны долго находиться в позе, которая легко приводит к контрактуре. Например, с подмышечными шрамами следует избегать длительного прижатия верхней части руки к телу; с шрамами на шее следует избегать длительного наклона головы; с шрамами на руках следует избегать длительного сгибания пальцев.

Реабилитационные упражнения следует начинать как можно раньше и проводить под профессиональным руководством. Слишком ранние или слишком интенсивные тренировки могут привести к разрыву раны; слишком поздние тренировки увеличат риск контрактуры.

Как лечить контрактуру шрамов после ее появления?

Для шрамов с легким натяжением и в основном нормальным движением можно использовать консервативное лечение, включая силикон, давление, массаж, растяжку, лазерное лечение, радиочастоту или инъекции лекарств. Цель состоит в том, чтобы сделать шрам мягче и ровнее и уменьшить дальнейшее сокращение.

При умеренном контрактуре, с ограниченной подвижностью, но приемлемой структурой сустава, необходимо усилить реабилитационные упражнения и фиксацию с помощью шины или бандажа. Врач может комбинировать лазерное лечение, инъекции и терапию давлением для улучшения толщины и эластичности рубца.

Когда наблюдается тяжелая контрактура, очевидная деформация, значительное ограничение подвижности сустава или нарушена функция век или пероральной области, обычно требуется операция. Распространенные методы включают освобождение от рубца, Z-пластику, местные лоскуты, пересадку кожи, перенос лоскутов, расширение тканей и другие. После операции также необходимы терапия давлением, управление шинами или бандажами и реабилитационные упражнения для снижения риска повторной контрактуры.

Почему реабилитация все еще необходима после операции?

Целью операции при контрактуре рубца является освобождение от натяжения и восстановление длины кожи и пространства для движения сустава. Операция решает структурную проблему; послеоперационная реабилитация определяет, насколько функция может восстановиться.

Если после операции не проводить растяжение, терапию давлением, фиксацию и функциональное обучение, вновь образовавшаяся рана может снова образовать рубец и сократиться в исходном направлении. Пациентам с уже жесткими суставами также потребуется больше времени для тренировки, чтобы восстановить диапазон движений.

Послеоперационное управление обычно включает в себя уход за раной, противорубцевую терапию, компрессионную одежду или компрессионные рукава, иммобилизацию с помощью шины, активные и пассивные упражнения на диапазон движений и регулярные контрольные визиты. Для ключевых областей, таких как руки, шея, подмышки и колени, период реабилитации может длиться несколько месяцев или даже дольше.

Когда следует как можно раньше обратиться за медицинской помощью?

Если рубец лишь слегка натянут и не влияет на движение, вы можете сначала обеспечить соответствующий уход и наблюдать за изменениями.

Рекомендуется как можно раньше обратиться за медицинской помощью в следующих случаях: рубец становится все более жестким и коротким; диапазон движения сустава уменьшается; пальцы не могут быть полностью выпрямлены или затруднено сжатие кулака; ограничено вращение шеи или поднятие головы; рубец в подмышечной области влияет на поднятие руки; рубец на колене или лодыжке влияет на ходьбу; глаз не может полностью закрыться, угол рта натянут, или открытие рта затруднено; рубец повторно разрывается и изъязвляется; рубец у ребенка влияет на осанку или развитие.

Чем раньше будет начато лечение, тем легче, как правило, будет контролировать проблему с помощью консервативного лечения и реабилитации. Как только развиваются жесткость суставов, глубокие тканевые спайки или выраженная деформация, лечение становится более сложным.