Почему коррекция рубцов не сводится к иссечению

Стратегии реконструкции

Реконструкция рубцов часто ошибочно воспринимается как простое 'вырезание рубца', но в пластической хирургии иссечение является лишь частью лечения.

Пластические хирурги должны сосредоточиться на многих других факторах и решать их, таких как цвет, толщина, жесткость, объем, напряжение, кровоснабжение, дефекты кожи, глубокие спайки, боль и зуд, ограничения движений, риск рецидива и потребности пациента в отношении внешнего вида и качества жизни.

После иссечения образуется новая рана.

После удаления рубца на месте появляется новая рана или разрез. Новая рана все еще должна пройти процессы воспаления, пролиферации, созревания и ремоделирования. Если натяжение швов велико, направление разреза неподходящее или точность совмещения тканей недостаточна, может образоваться новый рубец, который может быть шире, жестче и заметнее, чем исходный.

Таким образом, хирургия рубцов не так проста, как просто удаление поражения. При точной реконструкции травм лица пластические хирурги сначала оценивают состояние пациента, тщательно промывают рану, удаляют нежизнеспособные ткани, обломки и сгустки крови, защищая при этом важные нервы и кровеносные сосуды. Для неровных ран они также проводят тонкую обрезку примерно на 1 миллиметр, чтобы создать свежие края раны, минимизируя образование рубцов после операции. Более глубокие раны требуют послойного наложения швов на мышечный слой, подкожную ткань и кожу.

Точная совмещение определяет внешний вид и функцию.

Когда рубцы расположены на веках, крыльях носа, губах, уголках рта, в области бровей или на пальцах, сложность их устранения возрастает. В этих случаях цель лечения заключается не только в закрытии кожи, но и в восстановлении анатомической структуры и функции.

Например, если рубец на губе не совпадает с красной каймой, это может привести к заметному смещению после операции; если рубец на носу не восстанавливает должным образом кончик, крылья или колумеллу, это может повлиять на внешний вид или даже дыхание; если рубец вокруг глаз тянет за веко, это может вызвать неполное закрытие глаз, эктропион или слезотечение.

При точной реконструкции лица слои тканей вокруг глаз сложны и требуют тщательной дифференциации и точного совмещения во время обработки; повреждения мягких тканей носа требуют восстановления анатомических ориентиров, таких как кончик, крылья и колумелла.

При потере тканей принудительное стягивание кожи может привести к деформации.

В некоторых случаях после иссечения рубца местная кожа может стать недостаточной. Если врач принудительно стягивает края кожи для закрытия, это может казаться закрытым в краткосрочной перспективе, но позже может привести к местной деформации, чрезмерному натяжению на разрезе, расширению рубца, смещению органов или рецидиву контрактуры.

Для устранения больших дефектов на лице необходимо учитывать форму органа, контур лица, цвет и текстуру кожи, прежде чем выбирать методы, такие как местные лоскуты, свободные кожные трансплантаты или свободные пересадки композитных тканей для закрытия раны. После операции необходимы давящие повязки, профилактика инфекций и ранние противорубцовые лечения, такие как силиконовые гелевые пластины.

Лечение рубцов должно одновременно учитывать цвет, толщину и жесткость.

Некоторые рубцы, даже после иссечения, оставляют окружающую кожу красной, утолщенной и затвердевшей, что указывает на то, что область остается активной. Врачи оценивают цвет, сосудистость, толщину и жесткость рубца, чтобы определить, подходит ли немедленная операция или сначала необходимо контролировать пролиферацию с помощью лазера, инъекций, силикона или компрессионной терапии.

Исследования с использованием высокочастотного ультразвука в сочетании с эластографией сдвиговой волны показывают, что гипертрофические рубцы имеют значительно большую толщину и жесткость по сравнению с нормальной кожей. Кроме того, ультразвуковые измерения толщины рубца хорошо коррелируют с патологическими измерениями, а значения жесткости ультразвука высоко положительно коррелируют с долей областей коллагеновых волокон в патологии. Для пациентов это означает, что помимо сравнения фотографий до и после лечения, важно оценить, действительно ли рубец стал тоньше и мягче изнутри.

Простое иссечение келоидов легко приводит к рецидиву.

Келоиды являются одним из самых сложных типов рубцов для лечения, так как они растут за пределы первоначальных границ раны и часто встречаются на мочках ушей, груди, плечах и линии челюсти. Простое иссечение создает новую рану, и без дополнительных мер, таких как инъекции, радиотерапия, давление, силикон или другие стратегии против рецидива после операции, риск рецидива высок.

Гипертрофические рубцы также могут требовать минимально инвазивного уменьшения объема и регенеративного восстановления.

Гипертрофические рубцы обычно ограничены областью первоначальной раны, но если они значительно возвышаются, краснеют, затвердевают, не реагируют на консервативное лечение или вызывают контрактуры и функциональные нарушения из-за сокращения, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Традиционное иссечение не является единственным вариантом; в некоторых случаях можно рассмотреть более малоинвазивный подход, включающий уменьшение объема и трансплантацию тканей.

Рубцы от ожогов требуют внимания к качеству кожи и контрактурам.

Рубцы от ожогов часто сопровождаются обширной гипертрофией, снижением эластичности кожи, зудом, болью и ограничением подвижности суставов. Простое иссечение больших участков рубцов не восстанавливает автоматически нормальную кожу; также необходимо учитывать материалы для покрытия раны, реконструкцию дермального слоя, последующее сокращение и функциональную реабилитацию.

Исследования по регенерационному шаблону Glyaderm показывают, что простые аутологичные расщепленные кожные трансплантаты часто приводят к гипертрофическим рубцам и рубцовым контрактурам из-за отсутствия дермального сетчатого слоя. При использовании Glyaderm в сочетании с аутологичными расщепленными кожными трансплантатами на первом этапе пациенты и наблюдатели сообщают о лучших оценках по шкале оценки рубцов, а гистологический анализ предполагает, что он способствует регенерации дермы, с наличием эластина до 12 месяцев.

Для рубцов на руках важно включать подвижность в цели лечения.

Рубцы на руках особенно склонны к недооценке. Хотя площадь руки невелика, сложные отношения между суставами, сухожилиями, нервами и подвижностью кожи делают её сложной. Если рубец влияет на сгибание и разгибание пальцев, отведение большого пальца, формирование кулака, противопоставление или мелкую моторику, он требует тщательной оценки, даже если кажется небольшим.

Послеоперационный уход влияет на конечный результат

Лечение не заканчивается после операции по коррекции рубцов. Уход за разрезом, компрессионные повязки, профилактика инфекций, управление болью, терапия силиконом, давление, защита от солнца, реабилитационные упражнения и регулярные осмотры влияют на конечный результат.

Восприятие пациента также должно учитываться при принятии решений о лечении

Рубцы влияют не только на внешний вид, но и на сон, физические упражнения, одевание, социальные взаимодействия и психологическое состояние.

Поэтому, разрабатывая план лечения, врачи спрашивают пациентов, что их больше всего беспокоит: заметный цвет, выпуклая и твердая текстура, боль и зуд, углубления и неровности, ограниченная подвижность или частые рецидивы. Разные проблемы требуют разных планов, и часто требуется комбинация эстетической коррекции, функциональной реконструкции и контроля симптомов.

Таким образом, восстановление рубцов - это не просто их иссечение, поскольку рубцы затрагивают структуру кожи, отложение коллагена, изменения сосудов, изменения пигментации, направление натяжения, дефекты тканей, глубокие спайки, функциональную активность и риск рецидива.

Простое иссечение может только удалить существующую рубцовую ткань и не может автоматически решить такие проблемы, как заживление новых ран, нехватка кожи, чрезмерное натяжение, деформация органов, рецидив келоидов, контрактура суставов и послеоперационный уход.