Когда рубцам требуется реконструктивная хирургия?

Стратегии реконструкции

Рубцы являются результатом заживления раны. Легкие рубцы могут проявляться только потемнением цвета, местным покраснением или более плотной на ощупь кожей и почти не влиять на повседневную жизнь. Их часто можно улучшить с помощью защиты от солнца, силикона, лазера, инъекций, компрессионной терапии и других методов.

Реконструктивную операцию обычно рассматривают, когда уже есть дефект тканей, деформация из-за натяжения, ограничение движений, повторное изъязвление, выраженное разрастание или нарушение функции важных зон, таких как лицо, кисти, шея, суставы или промежность.

Цели реконструктивной хирургии рубцов — улучшить внешний вид, устранить натяжение, восстановить длину кожи, восполнить толщину мягких тканей, защитить важные структуры и по возможности снизить риск повторного разрастания и контрактуры в дальнейшем.

К распространенным методам относятся аккуратное иссечение и ушивание, Z-пластика, W-пластика, кожная пластика, местные лоскуты, экспандированные лоскуты, перфорантные лоскуты, свободные лоскуты, микрохирургическая реконструкция, а также комплексное послеоперационное ведение с силиконом, давлением, лазером, реабилитацией и другими мерами.

Если рубец ограничивает движение, нужна ранняя оценка

Если рубец расположен рядом с суставом и постепенно становится тверже и короче, может сформироваться рубцовая контрактура.

К частым зонам относятся шея, подмышечная область, локоть, запястье, пальцы, колено и голеностоп. У пациента могут возникать трудности с поднятием руки, разгибанием пальцев, сжатием кулака, наклоном или подъемом головы, а также изменение походки.

Такие рубцы нужно рано показать пластическому хирургу, специалисту по ожоговой реконструкции или врачу-реабилитологу. На раннем этапе их иногда удается контролировать компрессионной терапией, ортезами, упражнениями на растяжение, лазером, инъекциями и другими методами. Если кожа уже явно укоротилась и объем движений в суставе снизился, обычно требуется хирургическое высвобождение, а затем, в зависимости от размера дефекта, кожная пластика, местный лоскут или другой метод реконструкции.

Ожоговые рубцовые контрактуры ограничивают движение мышц, суставов и сухожилий, поэтому «ограничение движения» также считается одним из важных показаний к реконструкции рубцов.

Когда контрактура рубца шеи влияет на поднятие головы и контур нижней челюсти, нужна реконструкция

Рубцовая контрактура после ожога шеи — типичное показание к реконструктивной хирургии. В тяжелых случаях подбородок тянет к груди, шейно-подбородочный угол исчезает, движения шеи ограничены, страдают и внешний вид, и функция.

После высвобождения рубца шеи локально часто возникает новый дефект мягких тканей. Простое стягивание и ушивание легко приводит к повторному натяжению, поэтому форму подбородка и шеи приходится восстанавливать с помощью экспандированных лоскутов, свободных лоскутов, трапециевидных мышечно-кожных лоскутов, лоскутов платизмы, лоскутов из рубцовой ткани, глубоких фасциальных лоскутов и других методов.

В исследование реконструкции подбородка при хирургическом лечении контрактуры рубцов шеи вошли 13 пациентов с тяжелой послеожоговой рубцовой контрактурой шеи и деформацией подбородка. Для восполнения мягких тканей подбородка использовали лоскуты платизмы, лоскуты из рубцовой ткани, лоскуты глубокой шейной фасции и другие методы, а для коррекции рубцов шеи — экспандированные лоскуты, свободные лоскуты или трапециевидные мышечно-кожные лоскуты. После операции контур шеи был хорошим, а лоскуты для реконструкции подбородка зажили удовлетворительно.

Когда рубцы лица влияют на форму черт лица, требуется более тонкая коррекция

Требования к лечению рубцов на лице обычно выше, чем к скрытым участкам тела, особенно в области век, крыльев носа, губ, углов рта, бровей и края нижней челюсти. Если рубец вызывает неполное закрытие глаза, эктропион века, деформацию ноздри, смещение красной каймы губ, натяжение угла рта или асимметрию мимики, нужна оценка реконструктивного хирурга.

При реконструкции лица нельзя ориентироваться только на размер рубца. Важно учитывать совпадение анатомических ориентиров, гармонию текстуры кожи и степень натяжения. Например, при хирургической обработке следует защищать важные нервы и сосуды и максимально сохранять пригодные ткани. Поверхностные раны можно закрывать тонкими швами без натяжения, более глубокие раны требуют послойного ушивания. Повреждения вокруг глаз, носа и губ требуют строгого восстановления ключевых анатомических точек; на губе сначала совмещают красную кайму. При дефектах лица больше 1 сантиметра, которые нельзя закрыть напрямую, рекомендуется выбирать местные лоскуты, свободные кожные трансплантаты или свободную пересадку составного тканевого комплекса с учетом формы органа, контуров лица, цвета и текстуры кожи.

Если рубцы кисти влияют на хват и тонкие движения, откладывать лечение не стоит

Кисть предъявляет очень высокие функциональные требования. Если рубцы пальцев, ладони, межпальцевых промежутков или первого межпальцевого промежутка мешают выпрямлять пальцы, сжимать кулак, разводить пальцы, пользоваться палочками или писать, нужно раннее лечение. Основные задачи лечения рубцов кисти — восстановить кожное покрытие, скольжение сухожилий, движение суставов и форму пальцев.

Кроме того, при дефектах мягких тканей или тяжелых рубцах кисти цель состоит не только в том, чтобы «закрыть рану». Учитываются чувствительность, толщина, устойчивость к трению, внешний вид и подвижность. Для кончиков пальцев, подушечек пальцев, первого межпальцевого промежутка и подобных зон тонкие лоскуты или микрохирургическая реконструкция часто лучше отвечают функциональным требованиям, чем простая кожная пластика.

Рубцы после обширных глубоких ожогов требуют долгосрочного плана реконструкции

После глубоких ожогов II степени и ожогов III степени дермальный слой кожи сильно поврежден. После заживления часто возникают гипертрофические рубцы, рубцовые контрактуры, боль, зуд, нарушения пигментации и ограничение движений в суставах. Простая аутологичная расщепленная кожная пластика может закрыть рану, но из-за отсутствия сетчатого слоя дермы качество рубца в отдаленном периоде может быть неудовлетворительным.

Внутрииндивидуальное рандомизированное контролируемое исследование бесклеточного дермального регенерационного шаблона Glyaderm показало, что одноэтапное применение Glyaderm в сочетании с аутологичной расщепленной кожной пластикой по сравнению с одной только аутологичной расщепленной кожной пластикой давало сопоставимые приживление трансплантата, уровень боли и время заживления раны. Участки, обработанные Glyaderm, имели лучшие оценки чувствительности кожи и качества рубца, а гистологический анализ указывал на стимуляцию новообразования дермы; эластин мог сохраняться до 12 месяцев. Недавний систематический обзор также отметил, что после глубоких дермальных и полнослойных ожогов часто возникают контрактуры, гипертрофия, боль и зуд, а дермальные заменители используются при ожогах и послеожоговой реконструкции для улучшения долгосрочного качества восстановления.

Если консервативное лечение гипертрофических рубцов неэффективно, можно рассмотреть хирургическую или малоинвазивную реконструкцию

Гипертрофические рубцы бывают красными, приподнятыми, плотными, зудящими и болезненными и обычно ограничены исходной зоной раны. На раннем этапе можно применять силикон, давление, лазер, инъекции, уменьшение натяжения и другие методы. Если рубец существует давно, заметно выступает, не отвечает на консервативное лечение или из-за сокращения вызывает функциональное нарушение, следует рассмотреть хирургическое лечение.

Когда келоиды повторно увеличиваются или рецидивируют, требуется комплексное лечение

Келоиды выходят за пределы исходной раны и распространяются на окружающую нормальную кожу. Они часто встречаются на мочках ушей, передней поверхности груди, плечах и спине, нижней челюсти и плечах. Их склонность к рецидиву сильнее, чем у обычных гипертрофических рубцов. Простое иссечение может снова стимулировать рост рубца, а рецидив может оказаться еще больше.

Келоиды, требующие хирургического лечения, обычно включают крупные образования, заметное ухудшение внешнего вида, сильную боль и зуд, повторные инфекции и изъязвления, сдавление или натяжение окружающих тканей, а также продолжение роста после многократных инъекций или лазера. Лечение обычно должно сочетать послеоперационную лучевую терапию, инъекции, компрессионные клипсы, силикон, лазер и длительное наблюдение. Руководства по лечению патологических рубцов указывают, что решение о лечении зависит от симптомов, функциональных нарушений и влияния на качество жизни; операции при келоидах требуют осторожности, потому что простая операция имеет высокий риск рецидива.

Коррекцию можно оценить и при серьезном влиянии на внешность и психологической нагрузке

Не все операции на рубцах должны ждать функционального ограничения. Если рубцы на открытых участках, таких как лицо, шея и кисти, вызывают выраженное изменение внешности, избегание общения, чувство неполноценности или тревогу, а нехирургическое лечение помогает ограниченно, профессиональная оценка также возможна. Цели коррекции рубцов включают улучшение внешнего вида, восстановление функции и повышение качества жизни.

Как врач выбирает способ реконструкции?

Пластический хирург сначала оценивает тип рубца, локализацию, размер, глубину, кровоснабжение, натяжение кожи, наличие контрактуры, рецидив и влияние на функцию. Небольшие линейные рубцы можно лечить тонким иссечением и ушиванием. Тяжевидное натяжение может требовать Z-пластики или местного лоскута. После высвобождения обширных рубцов при больших дефектах может понадобиться кожная пластика. Тонкие зоны, такие как лицо, шея и кисть, могут требовать местных лоскутов, экспандированных лоскутов или микрохирургических лоскутов. При обнажении глубоких структур и сложных тканевых дефектах может понадобиться реконструкция свободным лоскутом.

Рубцам обычно требуется реконструктивная хирургия в таких ситуациях: они ограничивают движение суставов и вызывают контрактуры шеи, кисти, подмышечной области, локтя, колена и других зон; влияют на форму и функцию век, крыльев носа, губ, углов рта и других черт лица; имеется большой дефект мягких тканей, который нельзя закрыть напрямую; после ожогов есть обширное рубцовое разрастание или контрактура; гипертрофический рубец не отвечает на консервативное лечение и вызывает функциональное нарушение; келоид повторно увеличивается или рецидивирует; рубец повторно изъязвляется, инфицируется, болит или долго не заживает; рубцы на открытых участках серьезно влияют на внешний вид и психологическое состояние.

Хирургическая реконструкция — это полноценный план лечения. Он включает высвобождение натяжения, восстановление длины тканей, выбор подходящего материала для покрытия, тонкое ушивание, уменьшение натяжения, а также послеоперационное применение силикона, давления, лазера, инъекций, реабилитации и наблюдения.

Чем раньше уточнены тип рубца и его функциональное влияние, тем легче выбрать подходящую стратегию реконструкции и тем выше шанс получить стабильное восстановление внешнего вида и функции.