Wann brauchen Narben eine rekonstruktive Operation?

Rekonstruktionsstrategien

Narben sind das Ergebnis der Wundheilung. Leichte Narben zeigen sich vielleicht nur durch dunklere Farbe, lokale Rötung oder eine etwas feste Tastbarkeit und beeinträchtigen das Leben kaum. Sie lassen sich häufig durch Sonnenschutz, Silikon, Laser, Injektionen, Drucktherapie und ähnliche Maßnahmen verbessern.

Eine rekonstruktive Operation sollte vor allem erwogen werden, wenn bereits Gewebe fehlt, Zugverformungen bestehen, Bewegungen eingeschränkt sind, die Narbe wiederholt aufbricht, stark wuchert oder die Funktion wichtiger Bereiche wie Gesicht, Hände, Hals, Gelenke oder Damm beeinträchtigt.

Ziele der rekonstruktiven Narbenchirurgie sind eine bessere äußere Erscheinung, das Lösen von Zug, die Wiederherstellung der Hautlänge, der Aufbau von Weichteildicke, der Schutz wichtiger Strukturen und eine möglichst geringe spätere erneute Wucherung oder Kontraktur.

Häufige Verfahren sind feine Exzision und Naht, Z-Plastik, W-Plastik, Hauttransplantation, lokale Lappen, expandierte Lappen, Perforatorlappen, freie Lappen, mikrochirurgische Rekonstruktion sowie eine umfassende postoperative Behandlung mit Silikon, Druck, Laser, Rehabilitation und weiteren Maßnahmen.

Bei Bewegungseinschränkung durch Narben frühzeitig abklären lassen

Liegt eine Narbe in Gelenknähe und wird sie allmählich härter und kürzer, kann eine Narbenkontraktur entstehen.

Häufige Stellen sind Hals, Achselhöhle, Ellenbogen, Handgelenk, Finger, Knie und Sprunggelenk. Betroffene können Schwierigkeiten haben, den Arm zu heben, die Finger zu strecken, eine Faust zu machen, den Kopf zu beugen oder zu heben, oder sie entwickeln ein verändertes Gangbild.

Solche Narben sollten frühzeitig in der plastischen Chirurgie, der Verbrennungs- und Wiederherstellungschirurgie oder der Rehabilitation vorgestellt werden. Früh können Drucktherapie, Schienen oder Orthesen, Dehnübungen, Laser, Injektionen und ähnliche Maßnahmen helfen. Wenn die Haut bereits deutlich verkürzt ist und die Gelenkbeweglichkeit abgenommen hat, ist meist eine operative Lösung nötig, danach je nach Defektgröße eine Hauttransplantation, ein lokaler Lappen oder ein anderes Rekonstruktionsverfahren.

Verbrennungsnarbenkontrakturen können die Bewegung von Muskeln, Gelenken und Sehnen einschränken; deshalb gilt auch eine eingeschränkte Bewegung als wichtige Indikation für Narbenrekonstruktion.

Wenn eine Halsnarbenkontraktur das Anheben des Kopfes und die Unterkieferkontur beeinträchtigt, ist Rekonstruktion nötig

Eine Narbenkontraktur nach Halsverbrennung ist eine typische Indikation für rekonstruktive Chirurgie. In schweren Fällen wird das Kinn zur Brust gezogen, der Kinn-Hals-Winkel verschwindet, die Halsbeweglichkeit ist eingeschränkt, und Aussehen wie Funktion sind betroffen.

Nach der Lösung einer Halsnarbe entsteht lokal oft ein neuer Weichteildefekt. Ein einfaches Zusammenziehen und Vernähen kann erneut Zug verursachen; daher müssen Kinn- und Halsform mit expandierten Lappen, freien Lappen, Trapezius-Myokutanlappen, Platysmalappen, Narbengewebslappen, tiefen Faszienlappen oder ähnlichen Methoden rekonstruiert werden.

Eine Studie zur Kinnrekonstruktion bei operativer Behandlung von Halsnarbenkontrakturen schloss 13 Patienten mit schwerer Narbenkontraktur nach Halsverbrennung und Kinnendeformität ein. Platysmalappen, Narbengewebslappen, tiefe zervikale Faszienlappen und andere Verfahren ergänzten das Kinnweichteilgewebe; zusätzlich wurden expandierte Lappen, freie Lappen oder Trapezius-Myokutanlappen zur Reparatur der Halsnarben eingesetzt. Nach der Operation war die Halsform gut, und die rekonstruierten Kinngewebslappen heilten zufriedenstellend.

Wenn Gesichtsnarben die Form der Gesichtszüge beeinträchtigen, ist eine feinere Korrektur nötig

Für Gesichtsnarben gelten meist höhere Behandlungsansprüche als für verdeckte Körperstellen, besonders an Augenlidern, Nasenflügeln, Lippen, Mundwinkeln, Augenbrauenregion und Unterkieferrand. Wenn eine Narbe unvollständigen Lidschluss, Ektropium, Nasenlochverformung, Versatz der Lippenrotlinie, Zug am Mundwinkel oder asymmetrische Mimik verursacht, ist eine rekonstruktive Beurteilung nötig.

Bei der Gesichtsrekonstruktion zählt nicht nur die Narbengröße. Wichtig sind auch die Ausrichtung anatomischer Landmarken, die Harmonie der Hauttextur und die Spannung. Beim Débridement sollten zum Beispiel wichtige Nerven und Gefäße geschützt und verwendbares Gewebe möglichst erhalten werden. Oberflächliche Wunden können mit feinem Nahtmaterial spannungsfrei verschlossen werden, tiefere Wunden brauchen eine schichtweise Naht. Verletzungen an Augen, Nase und Lippen erfordern die genaue Wiederherstellung entscheidender anatomischer Punkte; an der Lippe wird zuerst die Lippenrotlinie ausgerichtet. Bei Gesichtsdefekten von mehr als 1 Zentimeter, die nicht direkt verschlossen werden können, sollte die Rekonstruktion nach Organform, Gesichtskontur, Hautfarbe und Textur geplant werden, etwa mit lokalen Lappen, freien Hauttransplantaten oder freier Transplantation von zusammengesetztem Gewebe.

Bei Handnarben, die Greifen und Feinmotorik beeinträchtigen, sollte man nicht warten

Die Hand stellt sehr hohe funktionelle Anforderungen. Wenn Narben an Fingern, Handfläche, Fingerzwischenräumen oder im ersten Zwischenfingerraum dazu führen, dass Finger nicht gestreckt werden können, Faustschluss schwerfällt, Fingertrennung eingeschränkt ist oder Essen mit Stäbchen beziehungsweise Schreiben ungeschickt wird, ist frühe Behandlung nötig. Im Mittelpunkt stehen Hautdeckung, Sehnengleiten, Gelenkbeweglichkeit und Fingerform.

Bei Weichteildefekten oder schweren Narben der Hand geht es außerdem nicht nur darum, die Wunde zu bedecken. Tastgefühl, Dicke, Abriebfestigkeit, Aussehen und Beweglichkeit werden mitbedacht. An Fingerkuppe, Fingerbeere, erstem Zwischenfingerraum und ähnlichen Stellen erfüllen feine Lappen oder mikrochirurgische Rekonstruktionen die funktionellen Anforderungen oft besser als einfache Hauttransplantate.

Narben nach großflächigen tiefen Verbrennungen brauchen langfristige Rekonstruktionsplanung

Nach tief zweitgradigen und drittgradigen Verbrennungen ist die Dermis schwer geschädigt. Nach der Heilung treten häufig hypertrophe Narben, Narbenkontrakturen, Schmerzen, Juckreiz, Pigmentstörungen und eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit auf. Eine einfache autologe Spalthauttransplantation kann die Wunde decken, doch wegen des fehlenden retikulären Dermisanteils kann die langfristige Narbenqualität unbefriedigend sein.

Eine intraindividuelle randomisierte kontrollierte Studie zum azellulären dermalen Regenerationstemplate Glyaderm zeigte, dass die einzeitige Anwendung von Glyaderm kombiniert mit autologer Spalthauttransplantation im Vergleich zur alleinigen autologen Spalthauttransplantation ähnliche Transplantateinheilung, Schmerzstärke und Wundheilungszeit erreichte. Mit Glyaderm behandelte Areale hatten bessere Bewertungen bei Hautgefühl und Narbenqualität; die Histologie sprach für eine Förderung der Dermisneubildung, und Elastin konnte bis 12 Monate nachweisbar sein. Eine aktuelle systematische Übersicht weist ebenfalls darauf hin, dass nach tief dermalen und vollschichtigen Verbrennungen häufig Kontrakturen, Hypertrophie, Schmerzen und Juckreiz auftreten und dass Dermisersatzmaterialien in der Verbrennungs- und Postburn-Rekonstruktion zur Verbesserung der langfristigen Reparaturqualität eingesetzt werden.

Wenn konservative Behandlung bei hypertrophen Narben versagt, kommen chirurgische oder minimalinvasive Rekonstruktionen infrage

Hypertrophe Narben sind rot, erhaben, hart, juckend und schmerzhaft und bleiben meist auf den ursprünglichen Wundbereich begrenzt. Früh können Silikon, Druck, Laser, Injektionen, Spannungsreduktion und ähnliche Maßnahmen eingesetzt werden. Besteht die Narbe lange, steht deutlich vor, spricht nicht auf konservative Behandlung an oder verursacht durch Schrumpfung eine Funktionsstörung, sollte eine Operation erwogen werden.

Wenn Keloide wiederholt größer werden oder rezidivieren, ist eine kombinierte Behandlung nötig

Keloide überschreiten die ursprünglichen Wundgrenzen und wachsen in die umgebende normale Haut. Häufige Stellen sind Ohrläppchen, vordere Brust, Schultern und Rücken, Unterkieferlinie und Oberarme. Ihre Rezidivneigung ist stärker als bei gewöhnlichen hypertrophen Narben. Eine einfache Entfernung kann das Narbenwachstum erneut anregen; das Rezidiv kann sogar größer werden.

Keloide, die operativ behandelt werden müssen, sind meist groß, beeinträchtigen das Aussehen deutlich, verursachen starke Schmerzen oder starken Juckreiz, infizieren sich wiederholt oder brechen auf, drücken oder ziehen an umliegendem Gewebe oder wachsen trotz mehrfacher Injektionen oder Laserbehandlungen weiter. Die Behandlung muss gewöhnlich postoperative Strahlentherapie, Injektionen, Druckclips, Silikon, Laser und langfristige Nachsorge kombinieren. Leitlinien zur Behandlung pathologischer Narben betonen, dass Symptome, Funktionsstörung und Lebensqualität über eine Behandlung entscheiden; Operationen bei Keloiden erfordern Zurückhaltung, weil die Rezidivrate nach alleiniger Operation hoch ist.

Auch bei schwerer äußerer Beeinträchtigung und psychischer Belastung kann eine Korrektur geprüft werden

Nicht jede Narbenoperation muss warten, bis eine Funktion eingeschränkt ist. Bei Narben an sichtbaren Stellen wie Gesicht, Hals und Händen kann eine fachärztliche Beurteilung sinnvoll sein, wenn deutliche äußerliche Veränderungen, sozialer Rückzug, Minderwertigkeitsgefühle oder Angst bestehen und nichtoperative Behandlungen nur begrenzt helfen. Ziele der Narbenkorrektur sind Verbesserung des Aussehens, Wiederherstellung von Funktion und bessere Lebensqualität.

Wie wählen Ärzte die Rekonstruktionsmethode aus?

Plastische Chirurgen beurteilen zuerst Narbentyp, Lage, Größe, Tiefe, Durchblutung, Hautspannung, Vorliegen einer Kontraktur, Rezidiv und funktionelle Auswirkungen. Kleine lineare Narben können durch feine Exzision und Naht behandelt werden. Strangförmiger Zug kann eine Z-Plastik oder einen lokalen Lappen erfordern. Nach Lösung großflächiger Narben können große Defekte entstehen, die eine Hauttransplantation brauchen. Feine Bereiche wie Gesicht, Hals und Hand können lokale Lappen, expandierte Lappen oder mikrochirurgische Lappen erfordern. Bei freiliegenden tiefen Strukturen oder komplexen Gewebedefekten kann eine freie Lappenrekonstruktion nötig sein.

Narben brauchen meist in folgenden Situationen rekonstruktive Chirurgie: Sie beeinträchtigen Gelenkbewegung und verursachen Kontrakturen an Hals, Hand, Achselhöhle, Ellenbogen, Knie oder anderen Stellen; sie beeinträchtigen Form und Funktion von Augenlidern, Nasenflügeln, Lippen, Mundwinkeln und anderen Gesichtszügen; es besteht ein größerer Weichteildefekt, der nicht direkt vernäht werden kann; nach Verbrennungen bestehen großflächige Narbenwucherung oder Kontraktur; hypertrophe Narben sprechen nicht auf konservative Behandlung an und verursachen Funktionsstörungen; Keloide vergrößern sich wiederholt oder rezidivieren; Narben brechen wiederholt auf, infizieren sich, schmerzen oder heilen lange nicht; sichtbare Narben beeinträchtigen Aussehen und psychische Verfassung schwer.

Operative Rekonstruktion ist ein vollständiger Behandlungsplan. Er umfasst das Lösen von Zug, die Wiederherstellung der Gewebelänge, die Wahl geeigneter Deckungsmaterialien, feine Naht, Spannungsreduktion sowie postoperative Kombination mit Silikon, Druck, Laser, Injektionen, Rehabilitation und Nachsorge.

Je früher Narbentyp und funktionelle Auswirkungen geklärt werden, desto leichter lässt sich eine passende Rekonstruktionsstrategie wählen und desto größer ist die Chance auf eine stabile Wiederherstellung von Aussehen und Funktion.