Когда лечение рубцов не удается: следующие шаги

Выбор метода лечения

Неудачное лечение рубцов обычно означает, что после применения таких методов, как местные препараты, лазерная терапия, инъекции, хирургия, криотерапия, радиотерапия, терапия давлением и другие, рубец продолжает разрастаться, рецидивировать, расширяться, затвердевать, вызывать значительную боль или зуд, или показывает неудовлетворительное улучшение внешнего вида и функции.

Эта ситуация относительно распространена при килоидных рубцах, гипертрофических рубцах после ожогов, контрактурных рубцах вблизи суставов и рубцах после повторных операций.

Рубец сам по себе является тканью, которая изменяется на протяжении длительного времени и на которую влияют конституция, напряжение, воспаление, местоположение, время лечения и послеоперационный уход. Плохой результат одного лечения не означает, что нет дальнейших вариантов.

Ключ к последующему лечению заключается в повторной оценке причин неудачи, определении типа рубца и степени его активности, а затем выборе более подходящего комбинированного плана лечения. Лечение рубцов часто требует долгосрочного управления, и многие сложные рубцы нуждаются в поэтапном лечении.

Определение конкретных причин "неудачи"

Неудача лечения не является единственной проблемой. Врачи часто должны анализировать, является ли проблема рецидивом рубца или недостаточным лечением; была ли выбранная методика неподходящей или послеоперационное управление не успевало; находится ли рубец все еще в активной фазе или глубокие структурные проблемы не были решены и так далее.

Распространенные причины включают:

Неточная оценка типа рубца Как гипертрофические рубцы, так и килоиды могут выглядеть приподнятыми, красными и твердыми, но их стратегии лечения различны. Килоиды имеют более сильную тенденцию к рецидиву и склонны к повторному появлению после простого удаления.

Лечение, ограниченное одной методикой Сложные рубцы редко полностью решаются с помощью только одного метода. Лазерная терапия, простое удаление, инъекции и подобные подходы могут иметь ограниченные эффекты.

Послеоперационное управление должно быть индивидуализированным После удаления все равно образуется новый рубец. В зависимости от типа рубца, его местоположения и риска рецидива врач может выбрать меры по снижению напряжения, силикон, инъекции, лазерное лечение и последующее наблюдение. Радиотерапия рассматривается только для отобранных пациентов с килоидом после специализированной оценки; это не рутинное лечение после каждой операции на рубцах.

Чрезмерное местное напряжение Области, такие как передняя часть груди, плечи и спина, вблизи суставов и нижней челюсти, подвергаются длительным тянущим силам, что делает рубцы более подверженными расширению, утолщению или рецидиву.

Инфекция, язвы или хроническое раздражение Повторяющееся трение, царапины, воспаление, активные угри, остатки инородных тел и подобные факторы могут поддерживать рубец в состоянии длительного раздражения.

Нерешенные глубокие спайки или контрактуры Поверхностные методы лечения могут лишь улучшить цвет и текстуру. Глубокие спайки, укорочение кожи и контрактуры суставов обычно требуют хирургического вмешательства и реабилитационного управления.

Повторное подтверждение типа рубца

Перед повторным лечением самым важным шагом является повторная классификация рубца. Типы, которые обычно требуют переоценки, включают гипертрофические рубцы, келоиды, вдавленные рубцы, атрофические рубцы, контрактурные рубцы, мостиковые рубцы, паутинные рубцы и крупные рубцы после ожогов.

Гипертрофические рубцы обычно ограничены границами первоначальной раны. На ранней стадии они могут быть красными, твердыми, утолщенными и зудящими. Некоторые из них созревают и становятся мягче со временем. Цели лечения заключаются в контроле за избыточным ростом, содействии созреванию и улучшении цвета и толщины.

Келоиды выходят за пределы границ первоначальной раны и распространяются на окружающую кожу. Они часто встречаются на мочках ушей, передней части груди, плечах и спине, нижней челюсти, верхних руках и других областях. Они более склонны к рецидиву, поэтому профилактика рецидивов должна быть основным направлением лечения.

Вдавленные и атрофические рубцы часто возникают после акне, ветряной оспы, инфекций или травм. Основное внимание уделяется стимуляции регенерации коллагена, освобождению от спаек и восстановлению объема.

Контрактурные рубцы часто возникают после ожогов, обжогов и травм большой площади. Основное внимание уделяется снятию натяжения и восстановлению движения и функции.

Если местные препараты и силиконовый гель не работают

Силиконовый гель, силиконовые пластыри и местные препараты подходят для управления рубцами на ранних стадиях, легкой и умеренной степени. Они могут помочь улучшить покраснение, зуд, твердость, утолщение и подобные изменения, но для очень толстых, длительных, явно келоидных, глубоко прикрепленных или вызывающих функциональные ограничения рубцов местного лечения обычно недостаточно.

Следующим шагом может быть рассмотрение комбинированного подхода. Например, ранние гипертрофические рубцы могут лечиться с помощью комбинации лазерной терапии, инъекций в рубец, терапии давлением и ухода за снижением натяжения. Для толстых, твердых рубцов с выраженным зудом и болью можно рассмотреть инъекции препаратов для подавления активности фибробластов и уменьшения отложения коллагена.

Если рубец заметно красный, это указывает на активные местные кровеносные сосуды, и можно рассмотреть лазерное лечение, нацеленное на сосуды. Если рубец толстый, твердый и имеет плохую текстуру, можно рассмотреть фракционный лазер или другие энергетические методы лечения для улучшения ремоделирования тканей.

Если лазерное лечение не работает хорошо

Лазерное лечение может улучшить покраснение, пигментацию, текстуру, толщину и некоторые симптомы, но это не единственный ответ для каждого рубца. Когда эффект лечения плохой, необходимо определить, в чем проблема.

Для красных рубцов с выраженным сосудистым компонентом сосудистые лазеры могут быть более подходящими. Толстые, твердые рубцы могут потребовать фракционного лазера, радиочастотного лечения, инъекций или комбинированного лечения. Для вдавленных рубцов от акне с глубокими спайками поверхностное лазерное лечение имеет ограниченный эффект, и может потребоваться субцизия, заполнение или операция. Когда контрактура рубца влияет на движение, лазерное лечение может только помочь улучшить текстуру и не может заменить операцию по освобождению и реабилитационное обучение.

После неудачи лазерного лечения не всегда необходимо продолжать увеличивать количество сеансов. Более разумный подход — переоценить уровень рубца: проблемы с цветом, проблемы с толщиной, проблемы с вдавленностью, проблемы со спайками и проблемы с контрактурой требуют совершенно разных инструментов лечения.

Если инъекционное лечение не работает хорошо

Интрализионные инъекции для лечения рубцов обычно применяются для гипертрофических рубцов и келоидов, особенно для поражений, которые твердые, приподнятые и сопровождаются явным зудом и болью. Распространенные препараты включают глюкокортикоиды, а также могут быть комбинированы с другими препаратами в зависимости от опыта врача.

Плохая реакция на инъекции может возникать по нескольким причинам: рубец слишком толстый для равномерного распределения препарата; количество процедур недостаточно; интервал между процедурами не подходит; келоид очень активен; местное напряжение или трение продолжаются; или инъекции сами по себе не могут решить структурную проблему.

В последующем могут рассматриваться комбинированные методы лечения с использованием лазерной терапии, криотерапии, хирургии, радиотерапии, компрессионной терапии или терапии с использованием силикона. Для келоидов на мочке уха распространенный подход — это хирургическое удаление, за которым следуют компрессионные клипсы, инъекции или радиотерапия. Для крупных келоидов на передней части груди врачи обычно более осторожны, так как эта область имеет более высокий риск рецидива.

Если рецидив происходит после хирургического удаления

Рецидив после операции — одна из самых распространенных проблем с келоидами. Простое удаление создает новую рану, и новая рана может снова запустить аномальную реакцию заживления. Для келоидов простое удаление часто оказывается недостаточным.

После рецидива можно рассмотреть более полную комплексную схему лечения. Распространенные стратегии включают хирургическое вмешательство в сочетании с послеоперационной поверхностной радиотерапией, хирургическое вмешательство в сочетании с инъекциями в рубец, хирургическое вмешательство в сочетании с компрессионной терапией и хирургическое вмешательство в сочетании с терапией с использованием силикона и уходом по снижению напряжения. Конкретная комбинация зависит от местоположения, размера, количества рецидивов, индивидуальной конституции и уровня риска, который человек готов принять.

Для келоидов на мочке уха часто используется хирургия в сочетании с компрессионными клипсами и инъекциями. Для областей с высоким уровнем рецидива, таких как передняя часть груди, плечи и спина, врачи уделяют больше внимания долгосрочному наблюдению и комбинированному лечению. Для келоидов, которые рецидивировали несколько раз, цель лечения может измениться с "полного удаления" на контроль объема, облегчение зуда и боли, а также уменьшение дальнейшего увеличения.

Если рецидив все еще происходит после криотерапии

Криотерапия может использоваться для некоторых келоидов и гипертрофических рубцов, особенно для более мелких и локализованных поражений. Она разрушает часть рубцовой ткани при помощи низкой температуры, способствуя уменьшению рубца. После криотерапии могут возникать волдыри, изменения пигментации, боль или неравномерный цвет кожи в местной области.

Когда эффект криотерапии ограничен или происходит рецидив, можно рассмотреть комбинированное лечение с инъекциями, лазерной терапией, хирургией или компрессионной терапией. Для людей с темной кожей риск изменений пигментации после криотерапии необходимо оценить заранее. Если рубец большой, толстый или находится в особом месте, криотерапия может не быть первым выбором.

Если эффективность компрессионной терапии ограничена

Компрессионная терапия обычно используется для гипертрофических рубцов после ожогов, больших рубцов и послеоперационного управления келоидами на мочке уха. Ее эффективность варьируется в зависимости от таких факторов, как величина давления, время ношения, степень прилегания, стадия рубца и соблюдение пациентом рекомендаций.

Если компрессионная терапия не работает хорошо, необходимо проверить, достаточно ли давление, равномерно ли оно распределено, носится ли оно достаточно времени каждый день, находится ли рубец все еще в активной фазе и есть ли сопутствующие контрактуры или глубокие спайки. Если компрессионная одежда слишком свободная, ее эффективность ограничена; если она слишком тугая, это может вызвать травму от давления или повлиять на кровообращение.

В последующем лечении можно комбинировать силиконовые гели или пластыри, лазерную терапию, инъекции, шины и реабилитационное обучение. Для рубцов от ожогов, расположенных рядом с суставами, если уже развилась контрактура, компрессия сама по себе не может восстановить диапазон движений; необходимо растяжение в рамках реабилитации, а в тяжелых случаях требуется хирургическое освобождение.

Если рубец влияет на функцию

Когда функция ограничена, необходимо повысить уровень лечения. Пальцы, которые не могут полностью выпрямиться, трудности с формированием кулака, рубец подмышкой, который влияет на поднятие руки, рубец на шее, который влияет на поворот головы, рубец на колене, который влияет на ходьбу, рубец на веке, вызывающий неполное закрытие глаза, и рубец вокруг рта, вызывающий трудности с открыванием рта, — все это ситуации, требующие активного управления.

Эти рубцы обычно связаны с контрактурой, спайками и недостаточной длиной кожи. Варианты лечения включают реабилитационное обучение, фиксацию шинами, терапию давлением, освобождение от рубцов, Z-пластику, местные лоскуты, пересадку кожи, расширение тканей, региональные лоскуты или микросurgical реконструкцию.

Консервативное лечение подходит для ранних стадий, легких и умеренных ограничений. Явная контрактура и структурные деформации обычно требуют хирургического вмешательства для освобождения от натяжения. Реабилитация и управление рубцами должны продолжаться после операции; в противном случае новый рубец может снова сократиться.

Если лечение атрофического рубца неудовлетворительно

Ямки от акне, впадины после травмы и впадины после операции часто связаны с потерей коллагена в дерме и глубокими спайками, поэтому только местные препараты или поверхностное лечение имеют ограниченный эффект.

Последующее лечение можно выбрать в зависимости от типа, включая фракционный лазер, радиочастотное микроиглоукалывание, микроиглоукалывание, субцизию, лечение наполнителями, пересадку аутожира, химический пилинг или хирургическое удаление. Когда глубокие спайки очевидны, субцизия часто более критична, чем лазерное лечение. Когда потеря объема очевидна, необходимо использовать наполнители или пересадку жира для улучшения контура.

Атрофические рубцы обычно требуют многократного лечения. Цель состоит в том, чтобы постепенно улучшить гладкость и текстуру; полное восстановление после одного лечения редко происходит.

Если напряжение сохраняется после лечения ожогов

Общие проблемы с рубцами от ожогов включают большую пораженную область, тяжелую гипертрофию, явную контрактуру и длительный курс лечения. Если напряжение сохраняется после нескольких сеансов лазера или местных процедур, это указывает на то, что глубокая контрактура или ограничение подвижности суставов могут уже присутствовать.

Последующий уход требует совместной оценки со стороны отделений реконструктивной хирургии ожогов и реабилитации. Для легких и умеренных случаев можно усилить терапию давлением, силикон, лазерную терапию, инъекции, шины и растяжки. Тяжелая контрактура требует хирургического освобождения; после освобождения выбираются пересадка кожи, местные лоскуты, региональные лоскуты, расширение тканей или микросurgical свободные лоскуты в зависимости от размера и расположения раны.

После многократных неудач можно рассмотреть многопрофильную оценку

Сложные рубцы часто затрагивают несколько аспектов, включая дерматологию, пластическую хирургию, лечение ожогов, реабилитацию, боль и психологические факторы. После многократных неудач в лечении рекомендуется обратиться за системной оценкой в отделение пластической хирургии или специализированную клинику по рубцам с опытом в лечении рубцов.

Оценка обычно включает тип рубца, размер, толщину, жесткость, цвет, кровоснабжение, симптомы, подвижность, наличие язв, наличие инфекции, предыдущие записи о лечении, семейный анамнез, индивидуальную конституцию и цели пациента. При необходимости также могут проводиться ультразвуковая оценка, визуальная оценка или функциональные измерения.

Преимущество многопрофильного плана заключается в том, что он может учитывать внешний вид, симптомы, функции, рецидив и психологическое воздействие вместе. Этот тип оценки особенно ценен для повторно рецидивирующих келоидов, контрактур после ожогов, рубцов на руках и рубцов на лице и шее.

Вопросы и ответы: лечение рубцов

Что нужно подготовить перед повторным лечением?

Перед повторным визитом вы можете организовать следующую информацию: причина образования рубца, когда он образовался, была ли инфекция, сколько времени заняло заживление раны, какие лечения были проведены, интервал между каждым лечением, изменения после лечения, время рецидива, есть ли фотографии, есть ли семейный анамнез и какая проблема вас больше всего беспокоит.

Фотографии очень важны. Изображения, сделанные до лечения, после лечения и во время рецидива, могут помочь врачу оценить, как быстро меняется рубец. Хирургические записи, записи о радиотерапии, параметры лазера и названия и дозы инъекционных препаратов, если они доступны, также могут помочь врачу разработать более точный план последующего лечения.

Пациенты также должны установить разумные ожидания. Рубцы, которые не поддаются лечению, часто требуют более длительного курса лечения. Целями могут быть контроль рецидива, облегчение симптомов, улучшение внешнего вида и восстановление функции, а не полное исчезновение рубца с помощью одного лечения.

Когда следует как можно скорее обратиться за медицинской помощью?

Если рубец продолжает увеличиваться, вызывает значительную боль или зуд, повторно разрушается и кровоточит, влияет на движение суставов, мешает закрытию века или открытию рта, показывает аномальный рост или если старый рубец от ожога долго не заживает, рекомендуется как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

В частности, старая рубцовая ткань с постоянной язвой, кровотечением, неприятным запахом, приподнятыми краями или изменением боли требует внимания к возможности хронической язвы рубца или даже злокачественной трансформации. Необходимо срочно обратиться за оценкой к пластическому хирургу или специалисту по рубцам.