Как пластические хирурги оценивают сложные рубцы

Выбор метода лечения

Сложные рубцы, помимо отметин на поверхности кожи, часто сопровождаются покраснением, утолщением, затвердением, зудом, болью, углублением, адгезией, контрактурой, нарушениями пигментации, рецидивирующими язвами и функциональными ограничениями.

Различные рубцы оказывают различное воздействие; например, рубцы на лице могут влиять на внешний вид черт лица, рубцы на руках могут влиять на захват и мелкую моторику, а рубцы вблизи шеи или суставов могут ограничивать движение. Келоиды также могут продолжать увеличиваться и рецидивировать.

При оценке сложных рубцов пластические хирурги используют комплексный метод оценки, который включает: тип рубца, цвет, толщину, твердость, площадь, объем, подвижность, симптомы, функциональное воздействие, психологическое воздействие, историю предыдущего лечения и риск рецидива. Идеальный инструмент для измерения рубцов должен быть неинвазивным, объективным, быстрым и способным максимально собирать повторяемые данные.

Шаг 1: Понимание источника рубца

Врачи сначала спрашивают о происхождении рубца. К распространенным причинам относятся ожоги, ожоги кипятком, хирургические разрезы, травмы, инфекции, акне, укусы животных и повреждения от радиации. Подход к лечению значительно варьируется в зависимости от причины рубца.

Рубцы после ожогов часто сопровождаются обширной пролиферацией, изменениями пигментации и контрактурой; рубцы от хирургических разрезов зависят от направления разреза, натяжения швов и послеоперационного ухода; рубцы от акне часто проявляются в виде углублений, изменений в виде ледоруба или катящихся изменений; келоиды часто демонстрируют непрерывную пролиферацию за пределами первоначальных границ раны.

Кроме того, важно понимать продолжительность заживления раны и были ли инфекции, экссудация, расхождение швов, повторные операции или такие методы лечения, как лазер, инъекции, радиотерапия, криотерапия, хирургическое иссечение, силикон или компрессионная терапия. Влияет ли рецидив рубца после лечения, как быстро он рецидивирует и увеличивается ли он при рецидиве, также будет влиять на дальнейшие шаги в плане лечения.

Шаг второй: Определение типа и уровня активности рубца

Основой оценки сложных рубцов является определение их типа. Гипертрофические рубцы обычно красные, приподнятые и плотные, но обычно остаются в пределах первоначальной раны. Келоиды выходят за пределы первоначальной раны, распространяясь на окружающую нормальную кожу, и часто встречаются на мочках ушей, груди, плечах и линии челюсти. Атрофические рубцы находятся ниже уровня окружающей кожи, а контрактурные рубцы могут тянуть суставы или черты лица.

Кроме того, важно оценить, находится ли рубец в активной фазе. Активные рубцы часто проявляются стойкой эритемой, увеличением толщины, зудом, болью и плотной текстурой при пальпации. Рубцы в активной фазе более подходят для начального контроля пролиферации и воспаления; рубцы в стабильной фазе лучше подходят для морфологической коррекции, освобождения или реконструкции.

Шаг третий: Оценка цвета, сосудистых и пигментных изменений

Цвет является важной подсказкой для врачей при оценке состояния рубца. Красноватый оттенок обычно указывает на богатую васкуляризацию, воспаление или активную пролиферацию; темное или коричневатое изменение цвета часто связано с поствоспалительной гиперпигментацией; беловатый вид может указывать на гипопигментацию, изменения кровоснабжения или зрелый рубец.

Традиционное визуальное наблюдение легко подвержено влиянию света, цвета кожи и опыта. Объективные инструменты оценки могут помочь врачам количественно оценить изменения цвета. В клинической практике врачи могут использовать колориметры, спектрофотометры, лазерный допплер и дерматоскопы для оценки цвета рубца и состояния кровотока. Среди них дерматоскопы могут наблюдать расширенные капилляры в эпидермисе и поверхностной дерме, что позволяет оценивать зрелость рубца и пролиферативную активность на основе цвета и сосудистого представления.

Для келоидов или рубцов с незначительными изменениями до и после лечения врачи также могут использовать трехмерную кожную визуализацию. Например, Antera 3D может оценивать трехмерную морфологию поверхности рубца, степень возвышения, уровни гемоглобина и меланина, что полезно для наблюдения изменений в лечении келоидов.

Шаг четвертый: Измерение толщины и жесткости

Толщина и жесткость напрямую связаны с тяжестью рубца. Толстые и жесткие рубцы часто указывают на значительное отложение коллагена, что может сопровождаться стянутостью, болью, зудом или ограничением движений. В прошлом врачи в основном полагались на пальпацию и оценку по шкале, но теперь все больше оценок включают использование инструментов визуализации.

Высокочастотное ультразвуковое исследование может наблюдать толщину рубца, а эластография сдвиговой волны может количественно оценивать жесткость тканей. В соответствующем исследовании приняли участие 40 пациентов с гипертрофическими рубцами после ожогов, с 77 участками рубцов, используя оценку VSS, высокочастотное ультразвуковое измерение толщины и SWE для оценки жесткости, сравнивая с патологическими результатами. Результаты показали, что ультразвуковая оценка толщины и жесткости была более точной, чем VSS. Исследование также показало, что ультразвуковые измерения толщины имели хорошую согласованность с патологическими измерениями, а значения жесткости ультразвука были высоко положительно коррелированы с долей областей коллагеновых волокон в патологии.

Для детей, пациентов с повышенной чувствительностью к боли и тех, кто требует длительного наблюдения, безболезненные, быстрые и повторяемые обследования особенно ценны. Считается, что высокочастотное ультразвуковое исследование в сочетании с эластографией сдвиговой волны способно динамически отслеживать тонкие изменения в толщине и жесткости рубца, предоставляя основу для оценки эффективности компрессионной терапии, лазерного лечения и других вмешательств.

Шаг пятый: Оценка площади, объема и трехмерной формы

Сложные рубцы часто имеют неровные поверхности, что делает простые измерения длины и ширины с помощью линейки неточными. Также необходимо оценить площадь рубца, высоту возвышения, объем, расширяются ли края наружу и уменьшается ли рубец после лечения.

Плоская фотография подходит для относительно плоских рубцов, но проекция трехмерных рубцов на двумерные изображения может вносить ошибки. Трехмерная стереофотография и 3D-сканирование могут более точно оценивать неровные поверхности и рассчитывать площадь и объем рубца, отражая эффективность лечения через различия в объеме до и после лечения.

Этот тип оценки часто используется для келоидов, гипертрофических рубцов, больших ожоговых рубцов и последующего наблюдения за лечением. Например, после инъекций или операций на келоидах изменения могут быть визуально неочевидны, но трехмерные данные могут помочь определить, действительно ли уменьшился объем.

Шаг шестой: Оценка боли, зуда и опыта пациента

Помимо внешнего вида рубца, врачи также должны учитывать зуд, боль, покалывание, жжение, онемение, стянутость, нарушения сна и психологический стресс пациента в своей оценке.

Поскольку психологическое здоровье очень важно в процессе заживления рубцов, уход, ориентированный на пациента, непрерывность ухода, обучение самоуправлению и психологическая оценка также являются ключевыми темами в оценке рубцов, ориентированной на пациента.

В клинической практике распространенным инструментом комплексной субъективной и объективной оценки является шкала оценки рубцов пациентом и наблюдателем (POSAS 2.0) наряду с Ванкуверской шкалой оценки рубцов (VSS). POSAS 2.0 сочетает самооценку пациента и объективное наблюдение врача: шкала пациента оценивает боль, зуд, цвет, жесткость, толщину и неровность поверхности; шкала наблюдателя систематически оценивает васкуляризацию, пигментацию, толщину, рельеф поверхности, эластичность (податливость) и площадь поверхности.

Шаг седьмой: оценка функционального воздействия и диапазона движений

Функциональная оценка является важной частью оценки сложных рубцов. Врачи проверяют, ограничивает ли рубец движение суставов, вызывает ли напряжение лица, влияет ли на мелкую моторику или затрудняет ходьбу, одевание, прием пищи, закрытие глаз или открытие рта.

Ожоговые рубцы на руках требуют особенно детальной оценки. Хотя площадь руки невелика, ее функции сложны. Простое рассмотрение площади ожога и площади рубца может недооценить тяжесть. Например, ожоги рук могут ухудшить эластичность и подвижность кожи, уменьшить диапазон движений суставов и повлиять на общую подвижность и координацию пальцев.

Шаг восьмой: отдельная оценка рубцов у детей

Сложные рубцы у детей нельзя просто оценивать по стандартам для взрослых, так как дети находятся в фазе роста и развития. Рубцы могут постепенно становиться более заметными с ростом роста, конечностей и черт лица. Способность детей выражать себя ограничена, и их сотрудничество при боли и обследованиях варьируется.

Шаг девятый: оценка риска рецидива и сложности лечения

При оценке сложных рубцов врачи также оценивают риск рецидива. Келоиды, рубцы на груди и плечах, разрезы с высоким напряжением, множественные рецидивирующие очаги, лица с более темным цветом кожи, молодые пациенты и те, у кого есть семейная история, обычно требуют более осторожного плана лечения.

Как результаты оценки влияют на план лечения

После завершения оценки врачи переводят информацию в план лечения.

Для красных активных рубцов могут быть рассмотрены лазеры, связанные с сосудами, силикон, давление или инъекции; толстые, твердые гипертрофические рубцы могут требовать комбинации инъекций, лазеров, терапии давлением и управления напряжением; для вдавленных рубцов важно определить, есть ли подкожные спайки, которые могут потребовать подкожного освобождения, наполнителей, фракционного лазера или хирургического ремонта; если контрактурные рубцы влияют на функцию, следует рассмотреть реабилитацию, шины, освобождение рубцов, кожные трансплантаты или реконструкцию лоскутом. Для келоидов важно оценить целесообразность хирургии в сочетании с радиотерапией, инъекциями, давлением и долгосрочным наблюдением.

Результаты лечения сложных рубцов также требуют повторной оценки. Врачи будут документировать фотографии до лечения, баллы по шкале, толщину ультразвука, жесткость, трехмерный объем, баллы боли и зуда, а также функциональные изменения. Это необходимо для определения эффективности плана лечения и необходимости корректировки интервалов лечения, интенсивности или хирургических стратегий.