Можно ли полностью удалить рубцы?

Выбор метода лечения

С медицинской точки зрения уже сформировавшийся рубец очень трудно по-настоящему вернуть к состоянию нормальной кожи, которая выглядела бы так, будто травмы никогда не было.

Когда повреждение кожи достигает дермы, организм закрывает дефект с помощью коллагена и внеклеточного матрикса. Зажившая ткань может отличаться от исходной кожи по микроскопическому строению, эластичности, цвету и кожным придаткам. Волосяные фолликулы, потовые железы, сальные железы, тонкий рельеф кожи и нормальное расположение коллагена обычно трудно воспроизвести полностью.

Поэтому реалистичная цель лечения рубцов — сделать рубец уже, более плоским, мягким и близким по цвету к окружающей коже, а также уменьшить натяжение, боль, зуд и функциональные нарушения.

Некоторые рубцы с удачным расположением, небольшой площадью, низким натяжением и правильной ранней обработкой можно сделать почти незаметными с помощью тонкой микрохирургической коррекции, пластического ушивания, лазера, силикона, уменьшения натяжения и длительного ухода.

Почему рубец нельзя стереть как ластиком?

Рубец — это новая ткань, которая формируется после восстановления раны организмом. При заживлении глубокой раны фибробласты вырабатывают большое количество коллагена, заполняя исходный дефект ткани. Этот процесс закрывает рану, но оставляет структурные отличия. Например, поверхностные пигментные следы, легкое покраснение и поствоспалительная гиперпигментация иногда могут постепенно побледнеть; а втянутые, утолщенные, контрактурные рубцы и келоиды связаны с изменениями дермы и подкожной клетчатки, поэтому лечить их сложнее.

Фраза "полное удаление" легко создает завышенные ожидания. Точнее говорить "коррекция рубца" или "реконструкция рубца". Пластический хирург выбирает метод в зависимости от типа рубца: тонкий узкий рубец можно аккуратно иссечь и заново ушить; гипертрофический рубец можно контролировать инъекциями, лазером, силиконом и давящей терапией; втянутый рубец можно улучшить субцизией, филлерами и фракционным лазером; контрактурный рубец требует высвобождения натяжения; а при большом дефекте могут понадобиться кожный трансплантат, лоскут, тканевая экспансия или микрохирургическая реконструкция.

Какие рубцы имеют больше шансов стать "малозаметными"?

Сможет ли рубец стать почти незаметным, зависит от многих факторов. Чем более скрыто расположение, чем меньше натяжение кожи, чем тоньше рубец, чем стабильнее он по времени и чем лучше состояние окружающей кожи, тем обычно больше возможностей для улучшения.

Некоторые небольшие линейные рубцы на лице, если они идут вдоль кожного рельефа, складок или естественных теней, после тонкого ушивания и последующего противорубцового ведения могут стать очень малозаметными.

Ранняя обработка тоже важна. При тщательной хирургической обработке рану нужно хорошо промыть, удалить нежизнеспособные ткани, инородные частицы и сгустки крови, одновременно защищая важные нервы и сосуды и по возможности сохраняя пригодные ткани. Неровные раны можно аккуратно освежить примерно на 1 миллиметр, чтобы создать свежие края и уменьшить послеоперационное рубцевание. Поверхностные раны можно закрывать тонкой нитью без натяжения, а более глубокие требуют послойного ушивания мышц, подкожной клетчатки и кожи.

В области губ, носа и вокруг глаз особенно важна анатомическая точность сопоставления. Например, при повреждении губы сначала нужно точно найти красную кайму, а при травме носа восстановить такие анатомические точки, как кончик носа, крыло носа и колумелла. Если ключевые структуры сопоставлены точно, последующее восстановление внешнего вида и функции будет лучше.

Почему тонкая микрохирургическая коррекция делает рубцы менее заметными?

Тонкая микрохирургическая коррекция предполагает работу с тканями под увеличением, максимальное уменьшение вторичного повреждения и точное сопоставление кожи, слизистой, мышц, сосудов, нервов и важных анатомических ориентиров. Ее ценность заключается не только в том, чтобы "тонко зашить"; она также включает оценку того, какие ткани можно сохранить, как уменьшить натяжение, как расположить разрез и как выбрать наиболее похожую ткань для закрытия дефекта.

При отдельных кожных фрагментах и лоскутах после травмы лица пригодные ткани по возможности сохраняют с учетом загрязнения и кровоснабжения; на лице не следует легко удалять большие объемы тканей. Раны обычно стараются восстановить в течение 8-12 часов. Если признаков острой инфекции нет, некоторые раны лица давностью более 24 часов все еще можно тонко ушить и реконструировать после освежения краев.

Такие принципы важны и для профилактики рубцов, и для их коррекции. Грубая обработка, насильственное стягивание краев, неправильное сопоставление при ушивании и чрезмерное натяжение кожи повышают риск заметных рубцов, деформации органов и сложностей при вторичной пластической операции.

Тонкая коррекция позволяет максимально сохранить исходные ткани и расположить разрезы более рационально, чтобы последующий рубец был тоньше, ровнее и лучше скрыт.

Когда нужны кожные трансплантаты, лоскуты или микрохирургическая реконструкция?

Небольшие линейные рубцы можно улучшить иссечением и тонким ушиванием. Более крупные дефекты нельзя насильно стягивать, потому что это легко приводит к деформации, чрезмерному натяжению и гипертрофическому рубцеванию.

Например, при ране больше 1 сантиметра способ закрытия следует выбирать с учетом формы органа, контуров лица, цвета и текстуры кожи: местный лоскут, свободная кожная пластика или свободная пересадка составного тканевого комплекса.

Микрохирургия больше подходит для сложных дефектов и тонких функциональных зон. Например, при восстановлении мягкотканных дефектов полости рта и челюстно-лицевой области можно использовать микрохирургически истонченный переднелатеральный бедренный перфорантный лоскут для закрытия дефектов языка, щеки, дна полости рта и десны.

К мягкотканным дефектам пальцев предъявляются высокие требования по внешнему виду, осязанию и функции. Например, при точной пересадке лоскутов со стопы для восстановления мягкотканных дефектов пальцев можно получить хорошую текстуру лоскута, красивую форму, скрытую донорскую зону и достаточно хорошее восстановление функции пальца.

Некоторые сложные травмы или дефекты с помощью микрохирургии и продуманного дизайна лоскутов позволяют восстановить функцию и одновременно добиться высокого уровня внешнего результата. Для обычных рубцов это означает, что "почти незаметный" результат достигается не только мазями или лазером, а чаще совместным действием ранней обработки, выбора тканей, послойного ушивания, уменьшения натяжения и длительного ведения.

Какие рубцы очень трудно сделать полностью незаметными?

Если рубец большой по площади, существует давно, неоднократно воспалялся или инфицировался, находится в зоне высокого кожного натяжения, заметно отличается по цвету, имеет выраженные глубокие спайки или уже сформировал контрактуру либо келоид, сложность коррекции значительно возрастает.

Патологические рубцы чаще возникают на передней поверхности груди, плечах и спине, в области нижней челюсти и мочек ушей. Обширные рубцы после ожогов, контрактурные рубцы рядом с суставами, келоиды и многократно рецидивирующие рубцы обычно трудно сделать "невидимыми" за одно лечение.

Втянутые рубцы тоже имеют свои сложности. Постакне-ямки, втяжения после травм и послеоперационные втяжения часто связаны с потерей дермального коллагена и подкожными спайками. Может потребоваться сочетание субцизии, фракционного лазера, радиочастотного микронидлинга, заполнения филлерами или операции. Обычно цель лечения — сделать углубление менее выраженным, смягчить края и выровнять текстуру кожи.

С келоидами нужно быть особенно осторожными. Они растут за пределы исходной раны и часто рецидивируют после простого иссечения. Лечение обычно требует сочетания инъекций, операции, лучевой терапии, давления, силикона и длительного наблюдения. Цели лечения таких рубцов — контролировать разрастание, снизить риск рецидива, облегчить зуд и боль и улучшить внешний вид.

Послеоперационный уход тоже влияет на окончательный результат

Коррекция рубца не заканчивается с завершением операции. Новый разрез все еще проходит стадии воспаления, пролиферации и созревания, а послеоперационный уход напрямую влияет на окончательный след. После снятия швов следует как можно раньше начинать противорубцовое лечение, например силиконовые гелевые пластины и кремы от рубцов; дальнейшее противорубцовое ведение обязательно.

Ежедневный уход включает уменьшение натяжения, защиту от солнца, силикон, увлажнение, отказ от расчесывания, избегание трения и своевременные контрольные визиты. При рубцах рядом с суставами также нужны реабилитационные упражнения и ортезирование. При хорошем уходе рубец легче спокойно созревает; при недостаточном уходе даже тонко выполненный разрез может расшириться, утолщиться, покраснеть или потемнеть.

Как понять, какой вид коррекции рубца вам подходит?

Пластический хирург оценивает тип рубца, расположение, площадь, глубину, цвет, плотность, натяжение, симптомы и другие факторы в совокупности.

При линейном рубце оценивают, можно ли изменить направление разреза; при гипертрофическом рубце — остается ли он активным; при келоиде — выходит ли он за пределы исходной раны, рецидивировал ли он и есть ли семейная предрасположенность; при втянутом рубце — есть ли подкожные спайки; при контрактурном рубце — влияет ли он на функцию суставов и органов.

Если цель — сделать рубец "как можно менее заметным", план лечения обычно сочетает несколько методов. Частые комбинации включают тонкое иссечение с послойным ушиванием для снижения натяжения, Z-пластику или W-пластику для изменения направления, местный лоскут для закрытия дефекта, полнослойный кожный трансплантат для улучшения цвета и текстуры, тканевую экспансию для получения похожей кожи, микрохирургический лоскут для реконструкции сложных дефектов, а также лазер, силикон, инъекции, защиту от солнца и другие меры.