Wie plastische Chirurgen komplexe Narben beurteilen

Therapieentscheidung

Komplexe Narben weisen neben den Markierungen auf der Hautoberfläche häufig Rötungen, Verdickungen, Verhärtungen, Juckreiz, Schmerzen, Vertiefungen, Adhäsionen, Kontrakturen, Pigmentanomalien, wiederkehrende Geschwüre und funktionelle Einschränkungen auf.

Verschiedene Narben haben unterschiedliche Auswirkungen; zum Beispiel können Gesichtsnarben das Erscheinungsbild der Gesichtszüge beeinflussen, Handnarben können den Griff und die Feinmotorik beeinträchtigen, und Narben in der Nähe des Halses oder der Gelenke können die Bewegung einschränken. Keloide können auch weiterhin wachsen und wiederkehren.

Bei der Beurteilung komplexer Narben verwenden plastische Chirurgen eine umfassende Bewertungsmethode, die Folgendes umfasst: Narbentyp, Farbe, Dicke, Härte, Fläche, Volumen, Beweglichkeit, Symptome, funktionelle Auswirkungen, psychologische Auswirkungen, bisherige Behandlungsgeschichte und Rezidivrisiko. Ein ideales Narbenmesswerkzeug sollte nicht-invasiv, objektiv, schnell und in der Lage sein, wiederholbare Daten in größtmöglichem Umfang zu sammeln.

Schritt 1: Verständnis der Narbenursache

Ärzte fragen zunächst nach der Ursache der Narbe. Häufige Ursachen sind Verbrennungen, Verbrühungen, chirurgische Einschnitte, Traumata, Infektionen, Akne, Tierbisse und Strahlenschäden. Der Behandlungsansatz variiert erheblich je nach Ursache der Narbe.

Verbrennungsnarben gehen oft mit umfangreicher Proliferation, Pigmentveränderungen und Kontrakturen einher; chirurgische Einschnittnarben hängen von der Richtung des Einschnitts, der Nahtspannung und der postoperativen Pflege ab; Aknenarben erscheinen oft als Vertiefungen, Eispickel- oder Rollveränderungen; Keloide zeigen häufig eine kontinuierliche Proliferation über die ursprünglichen Wundgrenzen hinaus.

Zusätzlich ist es wichtig, die Dauer der Wundheilung zu verstehen und ob es Infektionen, Exsudat, Nahtdehiszenz, sekundäre Operationen oder Behandlungen wie Laser, Injektionen, Strahlentherapie, Kryotherapie, chirurgische Exzision, Silikon oder Drucktherapie gab. Ob die Narbe nach der Behandlung wieder auftrat, wie schnell sie wieder auftrat und ob sie bei Wiederauftreten größer wurde, beeinflusst ebenfalls die nächsten Schritte im Behandlungsplan.

Schritt Zwei: Bestimmung des Narbentyps und der Aktivität

Die Grundlage der Beurteilung komplexer Narben besteht darin, den Narbentyp zu bestimmen. Hypertrophe Narben sind typischerweise rot, erhaben und fest, bleiben jedoch meist auf den ursprünglichen Wundbereich beschränkt. Keloide erstrecken sich über die ursprüngliche Wunde hinaus und breiten sich in die umgebende normale Haut aus, häufig an Ohrläppchen, Brust, Schultern und Kieferlinie. Atrophe Narben sind unterhalb der umgebenden Haut eingesunken, während Kontrakturen Narben an Gelenken oder Gesichtszügen ziehen können.

Darüber hinaus ist es entscheidend zu beurteilen, ob die Narbe noch in einer aktiven Phase ist. Aktive Narben zeigen oft anhaltende Rötung, erhöhte Dicke, Juckreiz, Schmerzen und eine feste Textur bei Palpation. Narben in der aktiven Phase eignen sich besser für die anfängliche Kontrolle von Proliferation und Entzündung; stabile Narben sind besser für morphologische Korrektur, Lösung oder Rekonstruktion geeignet.

Schritt Drei: Bewertung von Farbe, Gefäßversorgung und Pigmentveränderungen

Die Farbe ist ein wichtiger Hinweis für Ärzte bei der Beurteilung des Zustands einer Narbe. Ein rötlicher Farbton weist normalerweise auf eine reiche Gefäßversorgung, Entzündung oder aktive Proliferation hin; dunkle oder bräunliche Verfärbungen stehen oft im Zusammenhang mit postinflammatorischer Hyperpigmentierung; ein weißliches Erscheinungsbild kann auf Hypopigmentierung, Veränderungen der Blutversorgung oder eine reife Narbe hindeuten.

Die traditionelle visuelle Beobachtung wird leicht von Licht, Hautfarbe und Erfahrung beeinflusst. Objektive Bewertungswerkzeuge können Ärzten helfen, Farbveränderungen zu quantifizieren. In der klinischen Praxis können Ärzte Kolorimeter, Spektralphotometer, Laser-Doppler und Dermatoskope verwenden, um die Narbenfarbe und den Blutflusszustand zu bewerten. Unter diesen kann das Dermatoskop erweiterte Kapillaren in der Epidermis und der oberflächlichen Dermis beobachten, was die Beurteilung der Narbenreife und der proliferativen Aktivität anhand von Farbe und Gefäßdarstellung ermöglicht.

Bei Keloiden oder Narben mit subtilen Veränderungen vor und nach der Behandlung können Ärzte auch dreidimensionale Hautbildgebung verwenden. Zum Beispiel kann Antera 3D die dreidimensionale Morphologie der Narbenoberfläche, den Erhebungsgrad, Hämoglobin- und Melaninspiegel bewerten, was nützlich ist, um Veränderungen bei der Keloidbehandlung zu beobachten.

Schritt Vier: Messen von Dicke und Härte

Dicke und Härte stehen in direktem Zusammenhang mit dem Schweregrad der Narbe. Dicke und harte Narben deuten oft auf eine signifikante Kollagenablagerung hin, die mit Spannungsgefühl, Schmerzen, Juckreiz oder eingeschränkter Bewegung einhergehen kann. In der Vergangenheit verließen sich Ärzte hauptsächlich auf Palpation und Skalenbewertung, aber jetzt werden zunehmend Bildgebungswerkzeuge in die Bewertung einbezogen.

Hochfrequenzultraschall kann die Dicke der Narbe beobachten, und Scherwellenelastographie kann die Gewebshärte quantifizieren. Eine verwandte Studie umfasste 40 Patienten mit hypertrophen Narben nach Verbrennungen, mit 77 Narbenstellen, unter Verwendung von VSS-Bewertung, Hochfrequenzultraschall zur Dickenmessung und SWE zur Härtebewertung, verglichen mit pathologischen Ergebnissen. Die Ergebnisse zeigten, dass die Ultraschallbewertung von Dicke und Härte genauer war als VSS. Die Studie zeigte auch, dass Ultraschalldickenmessungen eine gute Übereinstimmung mit pathologischen Messungen hatten und Ultraschallhärtewerte hoch positiv mit dem Anteil der Kollagenfaserbereiche in der Pathologie korrelierten.

Für Kinder, schmerzempfindliche Patienten und solche, die eine langfristige Nachsorge benötigen, sind schmerzfreie, schnelle und wiederholbare Untersuchungen besonders wertvoll. Hochfrequenzultraschall in Kombination mit Scherwellenelastographie wird als fähig angesehen, subtile Veränderungen in der Dicke und Härte der Narbe dynamisch zu überwachen und eine Grundlage für die Bewertung der Wirksamkeit von Drucktherapie, Laserbehandlung und anderen Interventionen zu bieten.

Schritt Fünf: Beurteilung von Fläche, Volumen und dreidimensionaler Form

Komplexe Narben haben oft unebene Oberflächen, wodurch einfache Messungen von Länge und Breite mit einem Lineal ungenau sind. Es ist auch notwendig, die Narbenfläche, die Erhebungshöhe, das Volumen, ob die Ränder nach außen expandieren, und ob es nach der Behandlung eine Reduktion gibt, zu bewerten.

Flache Fotografie eignet sich für relativ flache Narben, aber das Projizieren dreidimensionaler Narben auf zweidimensionale Bilder kann Fehler einführen. Dreidimensionale Stereofotografie und 3D-Scans können unregelmäßige Oberflächen genauer beurteilen und die Narbenoberfläche und das Volumen berechnen, wobei die Behandlungseffizienz durch Volumenunterschiede vor und nach der Behandlung reflektiert wird.

Diese Art der Beurteilung wird häufig für Keloide, hypertrophe Narben, große Brandnarben und die Nachsorge von Behandlungen verwendet. Zum Beispiel können nach Keloid-Injektionen oder Operationen Veränderungen visuell nicht offensichtlich sein, aber dreidimensionale Daten können helfen, festzustellen, ob das Volumen tatsächlich abgenommen hat.

Schritt Sechs: Bewertung von Schmerz, Juckreiz und Patientenerfahrung

Neben dem Aussehen der Narbe müssen Ärzte auch den Juckreiz, Schmerz, das Kribbeln, Brennen, die Taubheit, das Spannungsgefühl, Schlafstörungen und den psychologischen Stress des Patienten in ihre Beurteilung einbeziehen.

Da die psychische Gesundheit während der Narbenheilung sehr wichtig ist, sind patientengeleitete Pflege, Kontinuität der Pflege, Selbstmanagement-Lernen und psychologische Bewertung ebenfalls wichtige Themen in der patientenzentrierten Narbenbewertung.

Ein in der klinischen Praxis häufig eingesetztes kombiniertes Bewertungsinstrument ist die Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS 2.0) neben der Vancouver Scar Scale (VSS). Die POSAS 2.0 verbindet die Selbsteinschätzung des Patienten mit der objektiven ärztlichen Beurteilung: Die Patientenskala bewertet Schmerz, Juckreiz, Farbe, Steifigkeit/Härte, Dicke und Oberflächenunregelmäßigkeiten; die Beobachterskala beurteilt systematisch Vaskularisation, Pigmentierung, Dicke, Relief (Oberflächenbeschaffenheit), Geschmeidigkeit/Elastizität (Pliability) und Oberflächenausdehnung (Surface Area).

Schritt Sieben: Funktionale Auswirkungen und Bewegungsumfang bewerten

Die funktionale Bewertung ist ein entscheidender Teil der Bewertung komplexer Narben. Ärzte überprüfen, ob die Narbe die Gelenkbewegung einschränkt, Gesichtszüge beeinträchtigt, Feinmotorik beeinflusst oder das Gehen, Anziehen, Essen, Schließen der Augen oder Öffnen des Mundes beeinträchtigt.

Brandnarben an den Händen erfordern eine besonders detaillierte Bewertung. Obwohl die Handfläche klein ist, sind ihre Funktionen komplex. Allein die Betrachtung der Brandfläche und der Narbenfläche kann die Schwere unterschätzen. Zum Beispiel können Handverbrennungen die Hautelastizität und Beweglichkeit beeinträchtigen, den Bewegungsumfang der Gelenke verringern und die allgemeine Fingerbeweglichkeit und Koordination beeinflussen.

Schritt Acht: Kinder-Narben separat bewerten

Komplexe Narben bei Kindern können nicht einfach mit den Standards für Erwachsene bewertet werden, da sich Kinder in einer Wachstums- und Entwicklungsphase befinden. Narben können mit dem Wachstum von Körpergröße, Gliedmaßen und Gesichtszügen allmählich ausgeprägter werden. Die Ausdrucksfähigkeit von Kindern ist begrenzt, und ihre Kooperation bei Schmerzen und Untersuchungen variiert.

Schritt Neun: Beurteilung des Rückfallrisikos und der Behandlungsschwierigkeit

Bei der Bewertung komplexer Narben beurteilen Ärzte auch das Rückfallrisiko. Keloide, Narben auf der Brust und den Schultern, hochspannungsbelastete Schnitte, mehrfach wiederkehrende Läsionen, Personen mit dunklerer Hautfarbe, jüngere Patienten und solche mit familiärer Vorgeschichte erfordern in der Regel einen vorsichtigeren Behandlungsplan.

Wie die Bewertungsergebnisse den Behandlungsplan beeinflussen

Nach Abschluss der Bewertung wandeln Ärzte die Informationen in einen Behandlungsplan um.

Für rote, aktive Narben können gefäßbezogene Laser, Silikon, Druck oder Injektionen in Betracht gezogen werden; dicke, harte hypertrophe Narben können eine Kombination aus Injektionen, Lasern, Drucktherapie und Spannungsmanagement erfordern; bei eingesunkenen Narben ist es wichtig festzustellen, ob es subkutane Adhäsionen gibt, die eine subkutane Lösung, Füllstoffe, fraktionierten Laser oder chirurgische Reparatur erfordern können; wenn Kontrakturen die Funktion beeinträchtigen, sollten Rehabilitation, Schienen, Narbenlösung, Hauttransplantation oder Lappenrekonstruktion in Betracht gezogen werden. Bei Keloiden ist es wichtig, die Eignung von Operationen in Kombination mit Strahlentherapie, Injektionen, Druck und langfristiger Nachsorge zu bewerten.

Die Behandlungsergebnisse komplexer Narben erfordern ebenfalls eine wiederholte Bewertung. Ärzte dokumentieren Vorher-Fotos, Skalenbewertungen, Ultraschalldicke, Härte, dreidimensionales Volumen, Schmerz- und Juckreizbewertungen sowie funktionelle Veränderungen. Dies ist notwendig, um festzustellen, ob der Behandlungsplan wirksam ist und ob Anpassungen der Behandlungsintervalle, Intensität oder chirurgischen Strategien erforderlich sind.